Sinistralidade do plano de saúde – Um problema para empresas
Reajuste de sinistralidade do plano de saúde para empresas tem tornado o benefício impossível de ser mantido e, quando a negociação falha, a solução tem sido o ajuizamento de ação judicial para limitar o teto do reajuste a índices mais condizentes com a realidade do país.
Oferecer plano de saúde para empregados tem se tornado um desafio cada vez maior para as empresas e não é só por causa da crise econômica do país.
O principal vilão é o reajuste por sinistralidade, responsável por aumentar o valor da despesa de forma imprevisível, chegando, muitas vezes, a ser aplicado em índices superiores a 50%.
Melhor esclarecendo, o plano de saúde empresarial sofre um aumento anual composto por dois reajustes aplicados simultaneamente. Um deles é o reajuste financeiro, baseado na variação dos custos médicos e hospitalares e o outro é o reajuste por sinistralidade, que é calculado de acordo com a utilização dos serviços médicos contratados.
O reajuste financeiro, por si só, já é suficientemente elevado, pois a inflação dos custos médicos e hospitalares é bem mais alta do que a inflação média do país.
O reajuste por sinistralidade, por sua vez, decorre de uma fórmula bastante complexa. Em resumo, a operadora de saúde apura qual foi o valor arrecadado com o pagamento das mensalidades dos empregados e sócios da empresa durante um ano e, deste montante, ela subtrai o custo dos serviços médicos utilizados por esses mesmos usuários.
O resultado dessa conta tem que gerar um lucro mínimo que, normalmente, é de 30%.
Se o contrato der prejuízo ou se a estimativa de lucro não for atingida, a operadora aplica um índice de reajuste que seja suficiente para repor o prejuízo mais a margem de lucro e isso sem falar no reajuste financeiro.
Em outras palavras, se o contrato der prejuízo, o prejuízo é da empresa contratante. Se der lucro, o lucro é da operadora de saúde.
Agrupamento de contratos
Por determinação da ANS, as operadoras de saúde são obrigadas a apurar um único índice de reajuste de sinistralidade para todos os contratos com até 29 vidas. Essa determinação é positiva para essas empresas, pois quanto maior é o número de usuários, maior é a mutualidade, o que proporciona uma diluição do risco e gera reajustes menores.
Já as empresas com 30 ou mais beneficiários não contam com esse benefício e dependem só de si mesmas para compor a sinistralidade do contrato.
Reajuste por sinistralidade é abusivo
Todo empresário assume o risco de sua atividade comercial. Se a empresa dá lucro, o lucro é dá empresa. Se, por outro lado, der prejuízo, a empresa precisa lidar com esse problema. Seja qual for a forma que a empresa escolher para lidar com esse prejuízo, a lei não permite que ela o repasse para o consumidor e o obrigue a pagar.
As operadoras de saúde, no entanto, utilizam o reajuste por sinistralidade para burlar essa regra e obrigam seus clientes a pagar a conta, o que não pode mais ser admitido.
Opções para a empresa contratante
As empresas não contam com nenhuma proteção legal contra reajustes abusivos dos planos de saúde. A elas, resta negociar para tentar baixar o índice total do reajuste.
Quando a negociação não dá certo, as empresas optam por não renovar o contrato e trocam de operadora de saúde. O problema é que a conta da sinistralidade pode ser cobrada pela operadora, haja ou não a renovação.
Por esse motivo, muitas empresas têm optado por discutir esse reajuste na Justiça, exigindo a limitação do índice ao teto aprovado pela ANS para os planos de pessoas físicas ou ao índice aprovado pela operadora para os contratos agrupados com até 29 vidas, o que tem sido admitido pelo Poder Judiciário.
E você empresário? Sua empresa sofreu um reajuste muito elevado?
Conte-nos a sua história.
