ROL DA ANS – UM DOS MAIORES MOTIVOS DE AÇÕES CONTRA PLANOS DE SAÚDE

Implante transcateter de prótese valvar aórtica, ablação de tumor renal por radiofrequência, estimulação magnética transcraniana e muitos outros procedimentos praticados pela medicina brasileira há anos não constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, instituído pela ANS e continuarão ausentes na próxima atualização, prevista para janeiro de 2018.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável pela atualização do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde e, também, das diretrizes de utilização desses procedimentos.

Segundo a ANS[i]:

“A tomada de decisão para inclusão de procedimentos no Rol leva em conta a eficácia, a acurácia e a segurança da tecnologia, sempre baseada em evidência científica para que seja seguro para a população, mas sem perder de vista os custos envolvidos e o que eles representam para a sustentabilidade do setor”

Mas o que é necessário para atestar a eficácia, acurácia e segurança do procedimento? Afinal, a quem cabe essa competência?

O procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), por exemplo, foi considerado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) como “…um procedimento seguro e eficaz para corrigir a obstrução valvar em pacientes idosos com estenose aórtica acentuada ou comorbidades, e com contraindicação cirúrgica”, conforme Parecer CFM n. 3/12[ii], publicado em janeiro de 2012.

Se o CFM reconheceu a segurança e eficácia da técnica, quem é a ANS para contestar?

De janeiro de 2012 até hoje, o rol da ANS passou por duas atualizações, uma em janeiro de 2014 e outra em janeiro de 2016, mas o procedimento acima citado não foi relacionado para inclusão no rol.

A próxima atualização está prevista para janeiro de 2018 e, novamente, a proposta de novos procedimentos para serem incluídos no rol não incluiu o implante transcateter de prótese valvar.

A mesma situação ocorre com diversos outros tratamentos e, mesmo quando o procedimento é incluído no rol, isso não significa que acabaram os problemas dos pacientes, pois ainda é preciso superar as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS.

Exemplo disso é a radioterapia pela técnica IMRT, realizada no Brasil desde o ano de 2000, mas que só foi incluída no rol da ANS em janeiro de 2014. Esse procedimento é coberto apenas para quem é portador de tumores de cabeça e pescoço.

Qualquer outro paciente oncológico não tem cobertura garantida pelo plano de saúde, mesmo sendo a radioterapia por IMRT um tratamento padrão para portadores de câncer de próstata e um tratamento bastante regular para pacientes com câncer de mama.

Assim, é evidente que a ANS pouco se importa com o critério de segurança e eficácia do procedimento. O que vale mesmo é o quanto custa e o quão forte é o lobby das operadoras de saúde.

Custo X Vidas

Se o requisito de comprovação de segurança e eficácia não é fator preponderante para a ANS, certo é que o segundo requisito por ela informado faz toda a diferença.

Segunda a ANS, a inclusão de um procedimento no rol dependerá dos “…custos envolvidos e o que eles representam para a sustentabilidade do setor”

Esse requisito também não se sustenta diante de uma análise mais apurada.

Toda vez que uma técnica mais moderna e eficaz surge na medicina, outra deixa de ser utilizada. Assim, se por um lado a inclusão dessa nova técnica ou procedimento exigirá que a operadora assuma o custeio, de outro, também representa que a operadora de saúde não terá que pagar pelo procedimento que se tornou obsoleto ou menos eficaz. A operadora perde de um lado, mas ganha de outro.

E mesmo que o custo do novo procedimento seja maior, isso não quer dizer que o custo geral do tratamento será maior. Se o paciente fizer um tratamento menos eficaz, incapaz de impedir a progressão da doença, ele precisará repetir esse tratamento ou irá precisar dar continuidade a terapia com outros procedimentos.

Logo, um procedimento mais eficaz pode até ser mais caro, mas um procedimento menos eficaz pode exigir um maior tempo de tratamento, onerando ainda mais a operadora de saúde.

O problema, no entanto, é outro.

Se o paciente sabe que existe um procedimento mais eficaz, com maior chance de cura e menores riscos de efeitos colaterais, é certo que ele não irá optar por um tratamento inferior.

Muitas vezes, não é nem questão de opção.

Quem precisa de uma ablação de tumor renal por radiofrequência, citando outro exemplo, são pacientes que não têm condições de realizar a cirurgia pela técnica convencional. Isso quer dizer que, se não fizerem a ablação do tumor renal por radiofrequência, não farão nenhum outro procedimento, restando-lhes, apenas, aguardar que o câncer progrida.

Logo, esses pacientes têm 3 alternativas: – pagar o tratamento com recursos próprios; – procurar o atendimento no SUS; ou – ajuizar uma ação judicial contra o plano de saúde.

A primeira alternativa só é viável quando o custo do tratamento cabe no orçamento do paciente; a segunda é bastante improvável, pois o rol de procedimentos cobertos pelo SUS é ainda mais precário; a terceira acaba sendo a opção de muitos desses pacientes.

Impacto nos reajustes das mensalidades

Outra alegação costumeira é que a inclusão de novos procedimentos no rol da ANS irá impactar nos reajustes dos planos de saúde. Outra inverdade.

O índice de reajuste aprovado pela ANS para os planos individuais em 2015, 2016 e 2017 foi de 13,55%, 13,57% e novamente 13,55%, respectivamente.

Em janeiro de 2016, houve uma atualização do rol, mas o índice de reajuste aprovado no ano desse reajuste e no ano anterior e no posterior foi, basicamente, idêntico, o que prova que não houve nenhum impacto.

O reajuste dos planos individuais, entretanto, responde apenas por aproximadamente 20% do mercado. Os demais planos, chamados coletivos, são reajustados sem nenhuma regra, nenhuma fiscalização e nenhuma intervenção da ANS, de forma que é impossível avaliar se foram ou não impactados pelas últimas atualizações do rol.

Causa da Judicialização

Uma das principais causas de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde é, justamente, a negativa de cobertura de tratamentos e de medicamentos por não constarem desse rol da ANS ou por não atenderem as diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora.

Não são os pacientes os responsáveis pela Judicialização da Saúde, mas sim os abusos que são praticados pelas operadoras de saúde com o aval da ANS.

Quem está doente, busca tratamento médico para salvar a própria vida ou, ao menos, amenizar as dores de que padece. Quem está doente tem pressa e não pode aguardar dois anos até a próxima atualização do rol da ANS e isso sem saber se o seu tratamento passará a ser coberto nessa próxima atualização.

O que esse paciente, então, deve fazer? Conformar-se? Aguardar um câncer evoluir até o ponto de não ter mais cura?

É evidente que não.

Esse paciente deve, sim, lutar por seus direitos e fazer desse país um lugar melhor para ele e para outras pessoas que convivem com o mesmo problema.

Enquanto houver Justiça e o Poder Judiciário manter sua dignidade, é direito do paciente ter a garantia de seu tratamento, mesmo que não esteja previsto no rol de coberturas obrigatórias estabelecidas pela ANS.

A exclusão de cobertura sob a justificativa de não constar no rol da ANS é considerada abusiva e ilegal pela Justiça, que tem deferido os pedidos de liminares, possibilitando que o paciente possa se submeter ao tratamento logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação.

[i] http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sociedade/3961-ans-inicia-consulta-publica-para-revisao-do-rol-de-cobertura-dos-planos-de-saude, acesso em 04/07/2017.

[ii] http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2012/3_2012.htm, acesso em 04/07/2017.