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Reajuste anual dos planos de saúde – Entenda as regras

16 de dezembro / 2017
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

 

Consumidor poderá pedir a revisão do reajuste anual do plano de saúde se o índice exigido for muito superior ao índice dos planos individuais.

A mensalidade dos planos de saúde é reajustada, anualmente, sob índices incompreensivelmente elevados, muito acima da inflação medida pelos indicadores oficiais e, também, muito maior do que a correção da renda do consumidor.

A consequência é que, ano após ano, o consumidor tem que dispor de uma porcentagem cada vez maior de sua remuneração para poder manter o plano de saúde.

Na prática, o que se observa é que as operadoras de saúde têm aplicado reajustes sem nenhuma fiscalização, exigindo que o consumidor pague sem argumentar e quanto mais confuso são os critérios de reajuste, menos argumentos tem o consumidor para poder impugná-lo.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – autarquia federal que deveria ser responsável por essa fiscalização – tem sido cada vez mais conivente com as práticas abusivas das operadoras de saúde.

Por esse motivo, o consumidor deve ficar atento, buscar informações, entender os critérios de reajuste e exigir seus direitos.

Diferentes tipos de contrato – Diferentes tipos de reajuste

Inicialmente, o consumidor precisa entender que o reajuste dos contratos de planos de saúde individuais é diferente do reajuste dos contratos de planos de saúde coletivos.

Plano de saúde individual é aquele contratado diretamente pelo consumidor perante a operadora de planos de saúde, sem a presença de terceiros.

O contrato coletivo é aquele em que uma empresa contrata o plano de saúde perante a operadora e o disponibiliza para um grupo de pessoas que mantém vínculo com essa empresa contratante.

Exemplo de contrato coletivo é o plano de saúde contratado por um sindicato e disponibilizado para adesão de pessoas que têm vínculo com esse sindicato. Outro exemplo é o plano de saúde contratado por uma empresa empregadora e disponibilizado para adesão de seus sócios e empregados.

Reajustes dos contratos individuais

Nos contratos individuais, são permitidos apenas dois tipos de reajuste. Um deles é o reajuste por mudança de faixa etária e o outro é o reajuste financeiro, aquele que repõe a inflação (o reajuste anual).

Nos contratos individuais, a ANS é responsável por estabelecer qual é o índice máximo permitido para o reajuste financeiro.

O problema é que a ANS não é clara em relação aos critérios para fixação desse índice de reajuste.

Segundo a própria ANS:

A metodologia aplicada pela ANS para obtenção do índice máximo baseia-se nos percentuais de reajuste dos contratos coletivos com mais de 30 beneficiários, que passam por um tratamento estatístico e resultam no índice máximo de reajuste dos planos individuais novos a ser aplicado no período seguinte[i]

O que é esse “tratamento estatístico”? Seria a média dos reajustes aplicados pelas operadoras nos contratos coletivos?

A informação não está clara. O que é certo é que a base de dados para compor o índice do reajuste dos planos individuais é o percentual de reajuste aplicados pelas operadoras nos contratos coletivos.

Assim, podemos afirmar que, na prática, quem está definindo qual será o índice dos contratos individuais também são as operadoras de saúde, já que são elas que estabelecem – sem nenhuma fiscalização – os reajustes que compõem a base de dados utilizada pela ANS.

Não é por outro motivo que a média do reajuste dos contratos individuais nos últimos 3 anos foi de 13,5%, muito acima do que qualquer outra referência no país.

Reajuste nos Contratos Coletivos

Cerca de 80% dos usuários de planos de saúde no Brasil têm contratos do tipo coletivo por adesão ou empresarial. O reajuste anual desses contratos é composto por dois índices que são somados e aplicados de uma única vez. Um deles é o reajuste financeiro e o outro o reajuste de sinistralidade.

O reajuste financeiro tem por objetivo repor a inflação dos custos médicos e hospitalares e é calculado pela própria operadora de saúde, sem interferência da ANS.

Já o reajuste por sinistralidade objetiva garantir que cada contrato coletivo garanta uma margem de lucro para a operadora.

Para chegar ao índice desse reajuste por sinistralidade, a operadora contabiliza o quanto arrecadou com o pagamento de mensalidades dos usuários de um determinado contrato coletivo e o quanto gastou com os serviços médicos utilizados por esses mesmos usuários, em um período de 12 meses.

A margem de lucro da maioria dos contratos é de 30% e, sendo assim, o valor dos gastos com serviços médicos não pode ser superior a 70% do valor arrecadado com as mensalidades.

Se o custo da operadora for maior do que 70% da arrecadação, toda a diferença necessária para recompor essa estimativa de lucro ou, em alguns casos, até mesmo o prejuízo, é repassada para o consumidor através de um reajuste que não limite, tampouco fiscalização ou intervenção da ANS.

O que fazer em caso de reajuste abusivo nos planos coletivos?

Não existe uma regra que estabeleça quais são os critérios específicos que a operadora de saúde deve observar ao definir o índice de reajuste de seus contratos.

Assim, para avaliar a regularidade do reajuste é necessário analisar caso a caso. Alguns reajustes são abusivos porque violam as disposições contratuais; em outros casos, são as cláusulas contratuais que são abusivas. Há, ainda, situações que exigem a demonstração contábil das despesas e receitas da operadora de saúde; análise dos critérios aplicados na fórmula de reajuste, etc.

Como regra geral, toda vez que o reajuste anual aplicado for muito superior ao índice estabelecido pela ANS para o reajuste dos contratos individuais, deverá o consumidor (pessoa física ou jurídica) exigir esclarecimentos para a operadora.

Na hipótese de o consumidor não se conformar com as explicações da operadora de saúde, é importante reunir toda a documentação disponível e consultar um especialista.

Verificada a irregularidade do índice exigido pela operadora, o consumidor poderá acionar o Poder Judiciário para requerer a redução do percentual e devolução de eventuais quantias pagas além do que foi efetivamente devido.

 

[i] http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/3907-ans-divulga-teto-de-reajuste-autorizado-para-planos-individuais-2017

Vide Perguntas Frequentes – Resposta à pergunta n. 3.

 

Tags:

advogada especialista Planos de Saúde reajuste anual reajuste da mensalidade reajuste dos planos de saúde
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Claudineia Jonhsson
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2
Comentário(s)
Paula
26 de dezembro, 2017
Boa tarde, hoje li o artigo no Valor Econômico sobre os planos de saúde. Gostaria de entender alguns aspectos que não sei se são levados em conta. 1) O governo parece que conspira contra ele mesmo quando permite que as operadoras façam estes aumentos abusivos o que força a população a ter que desistir de ter um plano de saude e optar pelo SUS. 2) O governo se onera quando deixa as operadoras a vontade e consequentemente existe uma sobre carga no SUS e que quem acaba pagando os custos é o próprio governo. 3) O SUS deveria cobrar das operadoras todos os custos de atendimento de emergêncial hospitalar - as operadoras só ganham os lucros e não a responsabilidade dos atendimentos. 3) Não entendo como as pessoas com idade acima de 60 anos tanto homens como mulheres tem que pagar os planos de saúde que incluem obstetrícia - que não é o caso e que sem essa cobertura tornaria os planos mais barato. Acredito que o acima já deve estar nos seus objetivos. Feliz Ano Novo e sucesso nas suas transações. Paula Taylor Hoffmann
Claudineia Jonhsson
04 de janeiro, 2018
Prezada Sra. Paula, Infelizmente, a indignação com o governo é de todos nós. Entre todos os objetivos da ACJ Advocacia, a divulgação da informação é um das mais importantes. Quanto mais consciência as pessoas obtiverem sobre seus direitos, maior é poder de mudança para melhorar o setor da saúde. Com relação àquilo que mencionou no item “3” de seu comentário, esclareço que já existe previsão legal - artigo 32 da lei 9656/1998 -, acerca da obrigação das operadoras de planos de saúde restituírem as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos. Já em relação aos planos com cobertura para obstetrícia, a contratação desse tipo de cobertura não é obrigatória, mas uma opção de quem vai contratar. Alguns planos mais antigos não ofereciam a possibilidade de excluir a cobertura para obstetrícia, mas, atualmente, o consumidor pode escolher entre contratar essa segmentação de serviços ou não.
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