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QUANDO O REAJUSTE ETÁRIO DO PLANO DE SAÚDE É ABUSIVO?

24 de maio / 2021
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

Os planos de saúde são reajustados anualmente em patamares muito superiores ao da inflação e também ao da correção da remuneração de quem paga por esse serviço, de forma que, a cada ano, o valor da mensalidade do plano de saúde consome um percentual cada vez maior da renda dos consumidores.

Não bastasse esse reajuste anual já muito acima de qualquer índice inflacionário, o plano de saúde também sofre um outro tipo de aumento chamado de reajuste etário, que incide toda a vez que o beneficiário do contrato muda de uma faixa etária para outra.

Esse reajuste etário, no entanto, somente é permitido se a operadora de saúde observar as regras estatuídas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), assentadas no Tema n. 952, que assim estabelece:

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Ocorre que, ainda assim, muitos reajustes decorrentes de mudança de faixa etária são aplicados pelas operadoras de saúde de forma abusiva, principalmente para consumidores idosos e, por esse motivo, podem ser revistos judicialmente, mas é necessário analisar cada contrato individualmente para saber se os reajustes etários são lícitos ou não.

QUANDO O REAJUSTE ETÁRIO É ABUSIVO?

O reajuste etário da mensalidade do plano de saúde é abusivo quando não estiver previsto no contrato, não estiver de acordo com as regras vigentes à época em que foi contratado ou quando for aplicado percentuais desarrazoados e/ou aleatórios e sem base atuarial idônea, que possam onerar excessivamente o consumidor ou que discrimine o idoso, tal como decidido pelo STJ.

Há diversas situações em que se pode apurar a infração dessas regras e, sem a pretensão de esgotar essas hipóteses, vale aqui destacar as mais recorrentes:

  • Reajuste não previsto no contrato

Muitos contratos antigos, assinados até o ano de 1998, continham cláusulas que até previam o reajuste por idade, mas não informavam o índice desses reajustes e, por esse motivo podem ser impugnados judicialmente.

Isso porque o art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor exige que o consumidor tenha acesso a informação clara e adequada a respeito de produtos e serviços, principalmente naquilo que se refere a composição do preço. Logo, se a operadora de saúde não informou o índice de reajuste no contrato, não poderá exigir unilateralmente o índice que melhor lhe aprouver.

Não bastasse, a falta de previsão do índice em contrato também viola o item “i” do Tema 952 do STJ, que é assegura a validade do reajuste desde que (i) haja previsão contratual.

  • Reajuste do idoso com mais de 10 anos no mesmo plano de saúde

O artigo 15, parágrafo único da Lei dos Planos de Saúde proíbe o reajuste etário para consumidores com mais de 60 anos de idade e que sejam beneficiários do mesmo plano de saúde há mais de 10 anos.

Embora a previsão legal seja clara e não gere nenhuma dúvida a respeito de sua interpretação e cabimento, é muito comum que seja ignorada por operadoras de saúde.

  • Percentuais desarrazoados ou aleatórios

O terceiro requisito imposto pelo STJ é que os percentuais de reajustes não sejam “desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso” e esse requisito, embora bastante subjetivo, se tornou muito importante para coibir diversos tipos de abuso por parte das operadoras, principalmente em contratos antigos.

Isso porque, a partir de 1999, foi criada uma regra que exige que o valor da última faixa etária não ultrapasse a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária, o que equivale a um aumento de até 500% entre a primeira e a última faixa etária.

Mas nos contratos assinados até 1998, era comum que o aumento percentual entre a primeira e última faixa etária prevista no contrato fosse superior a esse teto de 500% imposto pela regulamentação a partir de 1999.

Embora a nova regra não possa retroagir aos contratos assinados antes de sua vigência, fato é que ela serve de referência e sempre que tais contratos exijam aumentos muito superiores a isso, é possível pedir a anulação ou redução do percentual de reajuste.

DIREITO DE ANULAR O REAJUSTE OU REDUZIR O PERCENTUAL

Há, ainda, muitas outras situações que podem ser consideradas abusivas e, portanto, capazes de anular o reajuste ou de reduzir o índice imposto pela operadora e, por isso, é importante procurar por um especialista para avaliar a regularidade da cobrança.

Para verificar a licitude ou não do reajuste, será necessário a cópia do contrato do plano de saúde e também de todo o histórico de pagamento das mensalidades do plano de saúde desde o mês anterior ao do reajuste que se reputa abusivo.

Uma vez apurada a irregularidade, é possível ajuizar a ação judicial para requerer a exclusão do reajuste etário aplicado ao contrato ou a redução do percentual desse reajuste, bem como a devolução de tudo aquilo que foi pago além do devido, respeitado o prazo prescricional mais aceito pela jurisprudência que é o de até 3 anos anteriores à data do ajuizamento da ação.

O pedido de exclusão ou redução do percentual de reajuste pode ser feito em sede de liminar, o que significa dizer que, uma vez deferido, o consumidor obterá a redução do valor da mensalidade já nos primeiros dias após o ajuizamento da ação.

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aumento de mensalidade faixa etária mudança de faixa etária Plano de Saúde reajuste etário reajuste por mudança de faixa etária
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