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PRÓTESE TAMBÉM DEVE SER COBERTA PELOS CONTRATOS ANTIGOS DE PLANO DE SAÚDE

07 de agosto / 2018
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

Planos de saúde não podem recusar a cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese ligados ao ato cirúrgico, mesmo que haja cláusula expressa de exclusão no contrato.

Os antigos planos de saúde, contratados até o ano de 1998, excluem expressamente a cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese, ainda que ligados ao ato cirúrgico.

No entanto, mesmo antes da Lei dos Planos de Saúde, que entrou em vigor em 1999, essa exclusão de cobertura já era considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

Afinal, se a cirurgia é coberta, a operadora de saúde não pode excluir a cobertura dos materiais que possibilitam o sucesso dessa cirurgia.

Não há como, por exemplo, realizar uma cirurgia de artroplastia total do quadril ou do joelho sem a utilização da prótese.

Os contratos antigos de plano de saúde

Não é porque está expressamente prevista no contrato a exclusão de cobertura de prótese e órtese que tal exclusão é válida.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) elencou diversos tipos de cláusulas que são consideradas abusivas e, portanto, nulas, se estiverem previstas em um contrato que regulamenta uma relação de consumo.

Dentre essas, é considerada nula a cláusula que põe o consumidor em situação de desvantagem exagerada, sendo que o CDC considera presumidamente exagerada a vantagem que “restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”[i].

Assim, se o contrato assegura a cobertura para a cirurgia, negar o material fundamental para a realização desse procedimento restringe uma obrigação fundamental do plano de saúde (a cobertura da cirurgia), de tal modo a ameaçar o objeto desse contrato.

Em outras palavras, a cirurgia faz parte do objeto do contrato e não existe cirurgia de artroplastia de quadril sem prótese.

E, por esse e por outros motivos, essa exclusão não é tolerada pelo Poder Judiciário, que reconhece o Direito do Paciente em ter as despesas de seu tratamento cobertas pelo plano de saúde, tenha este sido contratado antes ou depois da vigência da Lei dos Planos de Saúde.

[i] CDC, artigo 51, § 1º, II

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Ingrid Carcales
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