Planos de saúde: queixas sobre reembolso crescem 66% em relação a 2019

Jornal O Globo, 31/07/2021

Em entrevista concedida para o Jornal O Globo, o Dr. Rodrigo Araújo, da AJ Advogados, esclareceu que  o plano de saúde não pode autorizar um atendimento de urgência e depois cobrar do paciente exames ou outras despesas.

RIO – O valor do reembolso de consultas, exames, entre outros procedimentos pelos planos de saúde sempre foi um motivo de discórdia entre operadoras e usuários. A falta de clareza sobre como é feito o cálculo do montante a ser restituído, as tabelas em vigor e os motivos de negativa são queixas frequentes de consumidores.

Durante a pandemia, as reclamações sobre o tema à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tiveram uma alta considerável. No primeiro semestre de 2019, foram 5.901 registros; no mesmo período deste ano, 9.816. Um crescimento de 66%.

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Surpresa com conta

Já o paulista Daniel Medeiros foi surpreendido com uma cobrança do hospital de R$ 1.500 por uma tomografia feita em um dos atendimentos de emergência que realizou durante o período em que estava com Covid-19. Para não ter o nome inserido no cadastro de devedores pagou a conta e pediu o reembolso, que foi de um terço do valor pago.

— Estive em Manaus, me senti mal e voltei para São Paulo, fui ao hospital e testei positivo para Covid. O médico que me atendeu na emergência pediu que eu voltasse em três dias. Retornei à emergência, meu pulmão já estava comprometido e ele pediu exames e orientou-me a agendar um pneumologista — disse Daniel.

E acrescentou:

— Entre o agendamento e a consulta o hospital me informou que teria sido descredenciado e cancelei o atendimento. Tempos depois, recebi a cobrança pelo exame, e eles disseram que a NotreDame Intermédica tinha negado a cobertura do procedimento. Recebi de reembolso um terço do valor— reclama.

A NotreDame Intermédica afirma que não houve descredenciamento do hospital, acrescentando que embora ele tenha sido atendido mais de uma vez na emergência da unidade, ela não fazia parte da sua rede credenciada, tendo sido registrados possíveis atendimentos indevidos que não foram autorizados.

Para o advogado Rodrigo Araújo, mais do que discutir o valor do reembolso, cabe discutir a não cobertura. Uma vez autorizado o atendimento de urgência ou emergência, afirma, todas as despesas devem ser custeadas pela operadora, exceto se houver justificativa legal para a glosa.

— Isso aconteceria, por exemplo, se o médico prescrevesse um procedimento para qual não há cobertura no contrato, mas não é o caso de Medeiros — destaca.

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Entenda as regras por tipo de plano

Livre escolha

• Nos planos com previsão de escolha de prestadores fora da rede credenciada, a operadora deve indicar as coberturas nas quais vale o sistema de livre escolha. As informações e o cálculo do reembolso devem estar disponíveis assim como a tabela utilizada para o cálculo deve ser amplamente divulgada.
• O prazo para restituição não deve passar de 30 dias, após entrega dos documentos. Os critérios de reajustes devem ser claros.

Reembolso obrigatório

• O consumidor poderá exigir reembolso caso seja obrigado a pagar os custos do atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas nos prazos máximos estabelecidos pela ANS.
• O mesmo vale se precisar de atendimento de urgência e emergência e não for possível acessar a rede credenciada.

Colaborou Julia Noia, estagiária sob supervisão de Luciana Casemiro

Confira a íntegra da reportagem no site do Jornal O Globo: https://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/planos-de-saude-queixas-sobre-reembolso-crescem-66-em-relacao-2019-25134817#:~:text=Para%20o%20advogado%20Rodrigo%20Ara%C3%BAjo,justificativa%20legal%20para%20a%20glosa.