Planos de saúde negam parto de emergência
Jornal Extra RJ
04/09/2016
A carência para parto através dos planos de saúde é de 300 dias, mas a lei garante a cobertura se o parto decorrer de situação de urgência. O advogado Rodrigo Araújo, sócio da ACJ Advogados Associados, foi entrevistado pelo Jornal Extra e esclareceu que, mesmo diante da previsão legal, muitos convênios glosam a cobertura sob alegação de que não foi configurada a situação de urgência.
Fonte: Jornal Extra RJ – 04/09/2016
O segundo filho da agente de viagens Luiza Pereira, de 32 anos, nasceu prematuro aos 7 meses e precisou ficar internado por 34 dias para ganhar peso. A mãe contratou um plano de saúde, após receber a notícia de gravidez, e sabia da carência de 300 dias para o parto. O nascimento inesperado, em caso de urgência, está no rol de coberturas obrigatórias. Mas, segundo a família, a operadora se recusou a pagar a cesariana. Além disso, cobrou por toda a internação. A conta somou R$ 135 mil: R$ 6 mil pelo parto e R$ 129 mil pelo período no hospital.
— Eu precisava me desdobrar entre ficar com meu bebê na incubadora e dar explicações diárias sobre a falta de pagamento na tesouraria do hospital. Ficamos tão desesperados que decidimos vender a casa onde moramos para cobrir os custos. Mas um familiar sugeriu recorrer à Justiça, que nos deu razão — disse Luiza.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que quando há uma situação de urgência para a beneficiária, resultante de um acidente pessoal ou de complicações durante a gravidez, a atenção deve ser prestada imediatamente: “O parto prematuro, por exemplo, é considerado uma urgência, (…) e o descumprimento dessa regra torna a operadora passível de multas e suspensão de planos”.
— Muitos convênios negam a cobertura das despesas do parto de emergência, alegando que ainda não foi cumprido o prazo de carência, ou questionando a urgência do procedimento. Essa postura, embora comum, é considerada abusiva. Nestes casos, é possível garantir judicialmente a cobertura das despesas. Dependendo do caso, até uma indenização por danos morais pode ser exigida — disse Rodrigo Araújo, sócio de ACJ Advogados Associados e especialista em Direito à Saúde.
Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o prazo mínimo para a cobertura de procedimentos relacionados a complicações na gestação é de 24 horas após a assinatura do contrato.
A Unimed Sorocaba informou que a adesão ao plano havia ocorrido cerca de quatro meses antes e que, em conformidade com a Súmula 25, foi imputada a carência. A empresa declarou que a decisão judicial foi cumprida e que manteve a assistência à criança, realizando exames e tratamentos necessários e suspendendo as cobranças.
A insegurança quanto à autorização também é uma reclamação frequente dos futuros pais. O auxiliar administrativo Leonardo de Carvalho Aguiar, de 27 anos, viveu os últimos dias de gravidez da mulher na expectativa se haveria ou não cobertura para o parto. No atendimento feito pelo telefone, para a surpresa da família, nenhum representante da empresa sabia dar informações a respeito.
— O plano, enfim, pagou o hospital, mas não o procedimento. Procuramos uma equipe médica que fosse conveniada com a SulAmérica, mas, na hora, fomos surpreendidos. Não sabíamos como pagar o parto. Cheguei a pedir demissão, porque a prioridade era minha filha. A cesariana custou R$ 7 mil, e paguei a conta com a ajuda de familiares. Mas nos informaram que o reembolso seria de apenas R$ 836,73 — lembrou o auxiliar administrativo Leonardo de Carvalho, de 27 anos.
De acordo com a ANS, a operadora tem até cinco dias úteis para esclarecer dúvidas. A SulAmérica informou que o valor de reembolso está em conformidade com as normas contratuais e as regras estabelecidas pela agência reguladora. A empresa informou, também, que tem uma vasta rede referenciada para atendimento, e que entrou em contato com a segurada para dar explicações.
Depoimento: ‘Não há maternidade próxima credenciada’, Wilton Leite, técnico de informática, de 39 anos
“Minha mulher está grávida, e estamos procurando maternidades. Optamos pelo parto normal, pois ela tem todas as condições, mas não encontramos nenhuma maternidade que não fosse muito longe de casa, em Bonsucesso. As opções do plano foram Santa Cruz, Jacarepaguá e Campo Grande, locais extremamente distantes para uma eventual emergência. Nas maternidades próximas, temos que levar a equipe médica, paga pelo paciente, pois também não encontramos médicos credenciados”.
Atendimento
O recém-nascido deve ter garantido o atendimento pelo plano de saúde nos primeiros 30 dias a partir do nascimento, ainda que o parto não tenha sido feito por meio do convênio.
Prazo sem carência
Os pais devem ficar atentos, pois dentro do período de um mês o bebê pode ser incluído como dependente no plano de saúde, sem que tenha que cumprir nenhum prazo de carência.
Com carência
Após os 30 primeiros dias de vida, o recém-nascido ainda poderá ser incluído como dependente no plano de saúde, mas terá que cumprir prazos de carência normalmente.
