Plano de saúde tem que pagar tratamento de urgência em hospital não credenciado
A Justiça reconheceu o Direito do paciente que precisou de atendimento médico de urgência e não encontrou na rede credenciada do plano de saúde um hospital credenciado capacitado para prestar o serviço em tempo hábil.
O paciente sofreu um infarto em uma cidade do interior sem nenhum hospital com estrutura para prestar o atendimento necessitado e foi transferido para a cidade mais próxima, com prestador de serviço estruturado para realizar o tratamento.
O plano de saúde, no entanto, alegou que existiam hospitais credenciados na região e, por isso, negou a cobertura.
Na ação judicial, conseguimos provar que os hospitais credenciados não tinham equipe médica e nem os recursos hospitalares necessários e, por isso, o Poder Judiciário condenou o plano de saúde a arcar com todos os gastos do tratamento do paciente.
A decisão:
“Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer, consistente em custeio de remoções aéreas e internação hospitalar em caráter de emergência realizada em hospital externo à rede credenciada da ré (Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, na cidade de Brasília-DF), sucedendo inicial internamento de primeiros-socorros em Hospital de Paracatu-MG e antes do direcionamento definitivo do paciente para hospital interno à rede credenciada da ré (Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo-SP). Cálculo monetário dos valores despendidos nos transportes aéreos: R$ 72.000,00. Cálculo monetário da internação no hospital em Brasília-DF: R$ 160.000,00 até a data da distribuição da ação. Mais custos de internação em hospital interno à rede referenciada (Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo-SP). Sentença de procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré, provimento ao do autor. Sentença reformada.
1. Apelo da ré Bradesco Saúde não provido.
1.1. Alegação recursal de ausência de cobertura para remoção aérea. Descabimento. Abusividade da leitura restritiva de cláusula que limita cobertura a apenas deslocamentos aéreos ante a obediência de uma série de condicionantes. A existência de um plano de saúde com cobertura de amplitude territorial nacional contempla o direito de o paciente ser atendido na rede credenciada mais próxima de sua localização quando orientado por recomendação médica, ou em hospital equivalente externo à rede credenciada devidamente paramentado para a singularidade do tratamento buscado, ressaltada a excepcionalidade de que a moléstia que o acometeu teve repentino aparecimento, quando o autor se encontrava em viagem, sem possibilidade de acessar a rede credenciada/referenciada direta e imediata de seu plano. Dever de cobertura acertadamente reconhecido, na sua integralidade. (…)”
TJSP, Apelação n. 1136916-59.2016.8.26.0100, 9ª Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Piva Rodrigues, j. em 31/10/2017
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