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Plano de saúde que nega tratamento pode ser condenado a pagar danos morais

05 de fevereiro / 2018
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

Pagar um plano de saúde tem se tornado uma tarefa cada vez mais difícil e muitos brasileiros têm que abrir mão de outras despesas importantes para manter esse serviço e poder prevenir os riscos de saúde.

Quando, justamente na hora em que mais se precisa, o serviço contratado não é disponibilizado pela operadora do plano de saúde, o consumidor tem o direito de exigir não só a cobertura do tratamento de que precisa como também indenização por danos morais.

Cada situação deve ser analisada de forma individual. É necessário avaliar as circunstâncias peculiares de cada caso.

Por exemplo, o paciente que teve a negativa de cobertura de um exame de rotina não se abala da mesma forma que o paciente que tem um câncer e é informado que sua cirurgia não será coberta.

Por outro lado, o dano moral também passa a ser evidente se esse paciente que teve a cobertura de seu exame de rotina negada for diagnosticado mais tarde com uma doença grave e descobrir que aquele exame de rotina poderia ter feito o diagnóstico precoce da patologia e lhe oferecido melhores chances de cura.

Comprovação dos danos morais

Em geral, a simples negativa de cobertura causa sofrimento ao paciente, que não tem mais a quem recorrer e se sente na insegurança de que seu tratamento não será realizado.

O dano moral decorrente desse sofrimento não necessita de comprovação. No Direito, dizemos que se trata de dano moral “in re ipsa”, que é inerente à própria ação de violação do direito do paciente de realizar seu tratamento e caracteriza até mesmo a violação de sua integridade física e psíquica.

O valor dos danos morais

Em geral, os juízes e desembargadores se baseiam em outras decisões judiciais que analisaram casos semelhantes. Ainda assim, é possível que em duas ações judiciais muito parecidas, o plano de saúde seja condenado a pagar danos morais no valor de R$ 5.000,00 para o paciente autor de uma das ações e de R$ 20.000,00 para o paciente autor da outra ação.

Em geral, considera-se a gravidade da doença, a necessidade de urgência do tratamento, os riscos a que o paciente ficou submetido, dores que tenha tido que suportar, as condições em que ocorreu a negativa de cobertura, entre outras variáveis que, uma vez mais, devem ser analisadas caso a caso.

Existe uma premissa de que o valor dos danos morais não pode ser alto o bastante para caracterizar um enriquecimento sem justa causa e também não pode ser irrisório a ponto de não refletir o caráter punitivo da medida.

Uma condenação de R$ 5.000,00 para uma operadora de saúde que negou a cobertura de um parto prematuro de urgência, pondo em risco a vida da mãe e a do bebê, por exemplo, é irrisória e não reflete nenhum caráter punitivo da medida. Esse valor não tem relevância suficiente para que a operadora de saúde se preocupe em rever seu modo de agir em outros casos semelhantes.

Tags:

ação contra plano de saúde danos morais indenização negativa de cobertura Plano de Saúde
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Rodrigo Araújo
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