PLANO DE SAÚDE HOSPITALAR – QUAL A COBERTURA?

Internação para realização de exames nem sempre é justificativa lícita para negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde. Entenda esse e outros casos típicos de usuários com planos de saúde exclusivamente hospitalar.

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor pode escolher entre planos com segmentação assistencial exclusivamente ambulatorial, exclusivamente hospitalar, ambulatorial e hospitalar e, sempre que a cobertura hospitalar estiver contratada, poderá também incluir a obstetrícia.

E quando o consumidor opta pelo plano com cobertura exclusivamente hospitalar, terá ele apenas a cobertura de despesas médicas e hospitalares enquanto estiver internado. Consultas médicas, exames ambulatoriais e a maior parte das terapias não são cobertas por essa modalidade contratual.

Mas é importante ficar atento. Alguns tratamentos são negados de forma abusiva e irregular.

Internação para realização de exames

Conforme mencionado, no plano de saúde hospitalar, o paciente não tem direito à cobertura de exames ambulatoriais, mas se esses exames forem realizados em decorrência de um evento que motive uma internação hospitalar, a cobertura passa a ser devida.

Ainda assim, muitas operadoras de saúde costumam glosar a cobertura desses exames sob o argumento de que o paciente internou apenas para fazer os exames, o que, de fato, seria um motivo para a negativa, mas a situação deve ser cautelosamente analisada para não gerar equívocos e abusividades por parte das empresas de planos de saúde.

Considere, por exemplo, a hipótese de uma pessoa sofrer um mal-estar e recorrer aos serviços de um pronto-socorro hospitalar. Ao dar entrada no pronto atendimento e ser submetida a anamnese do médico, este pode vir a solicitar diversos exames para poder melhor compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente e tais exames devem ser cobertos pelo convênio médico.

Não sendo constatada nenhuma irregularidade, o paciente recebe alta, mas se o médico não conseguir fechar o diagnóstico e o paciente ainda não estiver se sentindo melhor, o médico poderá pedir a internação do paciente, até mesmo para poder fazer novos exames mais específicos, não disponíveis no pronto atendimento.

Observe que não se trata de um paciente que foi internado para fazer exames, mas sim de um paciente que precisou de atendimento médico de emergência e, uma vez atendido no pronto socorro, precisou ser mantido no Hospital até o médico identificar a causa do mal-estar e tratar adequadamente o paciente, não podendo, portanto, haver negativa de cobertura dos exames.

Quimioterapia oral

Com a evolução da medicina, muitos tratamentos quimioterápicos que somente eram realizadas em ambiente ambulatorial/hospitalar passaram a ser administrados na forma de comprimidos, permitindo ao paciente a realização da quimioterapia em domicílio ou em qualquer outro lugar.

Em tese, a quimioterapia oral não é uma despesa hospitalar e, portanto, não teria cobertura por planos de saúde com cobertura exclusivamente hospitalar, mas a Lei dos Planos de Saúde, Lei n. 9.656/98, estabelece no artigo 12, II, “d”, a cobertura de quimioterapia, pouco importando qual a via de administração.

Mais adiante, já no ano de 2013, a controvérsia foi finalizada com a inclusão de uma nova alínea no artigo 12, II da referida Lei, a alínea “g”, que especificamente incluiu na cobertura dos planos de saúde com segmentação hospitalar tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral.

O que fazer em caso de negativa de cobertura

O paciente poderá requerer a reanálise do pedido para a operadora de saúde, já solicitando nesse mesmo pedido de reanálise que, em caso de manutenção da negativa, seja o motivo da negativa informado por escrito no prazo de 24 horas, conforme determinam as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Se a negativa de cobertura for mantida, o consumidor poderá ajuizar a ação e requerer liminarmente a reversão da conta para a operadora de saúde ou, caso opte por pagar a conta hospitalar, pedir o ressarcimento dessas despesas, com juros e correção monetária.