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Plano de saúde hospitalar e direito a exames médicos

12 de dezembro / 2017
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

 

A negativa de cobertura de exames realizados durante a internação de paciente titular de plano de saúde com cobertura exclusivamente hospitalar é abusiva.

Muitos consumidores contratam planos de saúde com cobertura exclusivamente hospitalar. Nesse tipo de contrato, o consumidor não tem direito a tratamentos ambulatoriais, tais como consultas médicas e exames realizados quando o paciente não está internado.

Por outro lado, esse contrato dá ao paciente o direito à cobertura de todas as despesas realizadas durante as internações de pronto atendimento (pronto-socorro) ou eletivas, incluindo honorários dos médicos que prestaram o atendimento no hospital, diárias de internações, taxas de sala cirúrgica, exames, entre outros.

Ocorre que, muitas vezes, o paciente tem um mal-estar, recorre aos serviços de um pronto-socorro e lá, o médico assistente solicita uma bateria de exames para poder melhor compreender o quadro clínico apresentado pelo paciente. Não sendo constatada nenhuma irregularidade, o paciente recebe alta.

Quando isso ocorre, é bastante comum que as operadoras de saúde recusem o pagamento das despesas relacionadas a esses exames sob a justificativa de que o contrato do paciente é exclusivamente hospitalar e não autoriza a internação apenas para realizar investigação diagnóstica.

Essa negativa de cobertura é abusiva quando for demonstrado que o paciente não internou apenas com a intenção de fazer exames, mas sim porque precisou dos serviços hospitalares e, lá estando, foi-lhe recomendada a realização de exames.

Quem determina a conduta terapêutica é o médico assistente e se este entendeu que os exames eram necessários para que ele pudesse definir o melhor tratamento para o paciente, a cobertura do serviço é devida pelo plano de saúde, não podendo a operadora escusar-se de suas obrigações.

 O que fazer em caso de negativa de cobertura

Se o paciente souber na negativa de cobertura desses exames antes de receber a alta hospitalar, ele poderá ajuizar a ação judicial e requerer, por meio de liminar, que a operadora seja intimada para, imediatamente, autorizar a cobertura dos exames prescritos pelo médico.

No entanto, é comum que o paciente somente tome conhecimento dessa negativa dias após a alta hospitalar, quando é contatado pelo Hospital e recebe a informação de que foi gerado um boleto referente às despesas não autorizadas pelo convênio médico.

Nesse caso, o paciente deverá solicitar ao hospital o envio da fatura com a discriminação dos itens não cobertos e deverá pedir ao médico um relatório que justifique a pertinência dos exames prescritos.

Com estes documentos, o paciente poderá pedir uma reanálise do pedido para a operadora de saúde, já requerendo nesse mesmo pedido de reanálise que, em caso de manutenção da negativa, seja informado por escrito o motivo no prazo de 24 horas, conforme determinam as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Se a negativa de cobertura for mantida, o consumidor poderá ajuizar a ação e requerer liminarmente a reversão da conta para a operadora de saúde ou, caso opte por pagar a conta hospitalar, pedir o ressarcimento dessas despesas, com juros e correção monetária.

Tags:

advogada especialista exame médico exame médico negado exames médicos negativa de cobertura Plano de Saúde Planos de Saúde
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Ingrid Carcales
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Comentário(s)
Dagno Matias
31 de maio, 2019
Boa tarde, Tenho uma filha que tem síndrome de vacter , ela faz vários tipos de tratamento em alguns hospitais e com varias especialidades médicas. A grastro dela solicitou um exame manometrial anoretal, e solicitou que esse exame fosse realizado no hospital Sabará. O hospital não é conveniado para realização desse exame pelo convenio porto, mais como tinha uma solicitação da médica para que fosse realizado esse exame no Sabará, o convenio autorizou. Só que o hospital agora alega que não poderá fazer esse exame lá por questões de valores entre o convenio e o hospital. Minha dúvida é: Isso pode ocorrer? sendo que tenho a autorização do convenio em mãos.
Rodrigo Araújo
31 de maio, 2019
Sim. Infelizmente. O senhor, no entanto, pode exigir que o seu plano de saúde resolva o problema com o hospital ou indique outro hospital capacitado para realizar o exame. Atenciosamente,
MARIA
20 de maio, 2019
Quero saber o valor do plano pra uma criança de 1ano 6 meses
Rodrigo Araújo
21 de maio, 2019
Olá Sra. Maria. Nós somos advogados. Respondemos a dúvidas sobre o direito dos pacientes e consumidores. Para saber o preço de um plano de saúde, a senhora deve procurar por um corretor. Att.
Mariane
28 de junho, 2018
Muito Obrigada Dr. Araújo , este blog faz uma ótima função social ! Sucesso para vocês !
Rodrigo Araújo
28 de junho, 2018
Obrigado pelo comentário Sra. Mariane. Abraços
Mariane Romão Toro de Carvalho
27 de junho, 2018
Podem me ajudar com uma dúvida, quando um paciente está internado e necessita de um exame de alta complexidade e o hospital tem equipamento, o convênio não autoriza exame no local e pede para paciente realizar exame em outro local longe de onde está internado, o plano pode fazer esta escolha?
Rodrigo Araújo
28 de junho, 2018
Olá Sra. Mariane. Não. O paciente pode realizar o exame no local em que está internado. Se a operadora persistir na negativa, faça uma reclamação na ANS e, se não adiantar, ele poderá ajuizar uma ação. Atenciosamente,
CEZAR AUGUSTO JAPIM DE ANDRADE
19 de fevereiro, 2018
MUITISSIMO OBRIGADO PELA SUA GENTILEZA DR RODRIGO , ENVIAREI ASSIM QUE RECEBER O BOLETO QUE NÃO ME FOI DADO QUANDO DA ALTA OTIMO DIA AO SR
CEZAR AUGUSTO JAPIM DE ANDRADE
17 de fevereiro, 2018
SRS BOA NOITE , SOU CLIENTE DO PLANO DE SAUDE HOSPITALAR BRADESCO , O QUAL SE CARACTERIZA DA FORMA COMO É DECRITO NO TEXTO , SENDO QUE A APOLICE DO CONTRATO , REZA QUE NAÕ DA DIREITO A PAGAMENTO DE HONORARIOS MÉDICOS , O QUE CONTRASTA COM O TEXTO. ENTENDO NO ENTANTO QUE O TEXTO ESTÁ CORRETO POIS ESTIVE INTERNADO POR UMA ARRTMIA CARDIACA , PASSEI PELO PS ONDE FUI ENCAMINHADO PARA A UTI E POSTERIORMENTE PARA A ENFERMARIA . POR OBVIO EM TODOS ESSES SETORES FUI ATENDIDO DIARIAMENTE POR UM TOTAL DE MAIS DE 20 MÉDICOS QUE SÃO CONTRATADOS DO HOSPITAL E NÃO DE MINHA ESCOLHA INDIVIDUAL , NO ENTANTO O HOSPITAL ESTA ME COBRANDO SEUS HONORARIOS , POIS O PLANO ALEGA QUE A DIVIDA DE HONORARIOS NUNCA TEM COBERTURA . PEÇO AOS SRS VOSSAS IMPERESSOES SOBRE O CASO E QUEM DEVE ARCAR COM A DIVIDA , EU OU O PLANO DE SAUDE ? GRATO
Rodrigo Araújo
19 de fevereiro, 2018
Olá Sr. Cézar. Quem tem plano com cobertura exclusivamente hospitalar tem, de fato, direito à cobertura de despesas decorrentes de honorários médicos quando estiver internado. Só não há cobertura de honorários médicos quando se trata de atendimento ambulatorial, tal como uma consulta regular. Essa cobertura pode se dar de duas formas: - Com médicos credenciados. Neste caso, os médicos que atenderam o paciente são médicos credenciados do plano de saúde e receberão seus pagamentos diretamente do plano de saúde ou do hospital; - Com médicos particulares. Nessa hipótese, o médico receberá do paciente e este encaminhará os relatórios médicos e os recibos de pagamento para a seguradora fazer o reembolso nos limites do contrato (não é reembolso integral na maioria das vezes). Para eu poder lhe ajudar, eu preciso entender melhor o caso. Se quiser, me envie por e-mail uma cópia do seu cartão do seguro saúde, da cobrança encaminhada pelo hospital, da nota fiscal, da fatura com a descrição dos serviços que estão sendo cobrados e, se houver, do boleto de cobrança. Meu e-mail é [email protected] Atenciosamente
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