LIMINAR PARA MEDICAMENTO CONTRA PLANO DE SAÚDE
Planos de saúde devem custear medicamentos de alto custo para tratamento de câncer, esclerose múltipla, fibrose pulmonar e outras doenças, mesmo que tais medicamentos sejam de uso oral/domiciliar e não constem do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Medicamentos de alto custo, tais como Ibrance® (palbociclibe); Revlimid® (lenalidomida), Keytruda® (pembrolizumabe), Tagrisso® (osimertinibe), Ofev® (nintedanibe), entre tantos outros são exemplos frequentes de remédios usualmente negados pelos planos de saúde sob justificativas abusivas e infundadas.
Para casos assim, a ação judicial com pedido de liminar tem sido o único caminho viável.
O que é a liminar para cobertura de medicamentos?
Liminar – ou tutela de urgência – é um pedido feito ao juiz para exigir que a operadora do plano de saúde disponibilize imediatamente o medicamento necessário ao tratamento do paciente.
O que é preciso para o juiz deferir a liminar?
É necessário demonstrar de forma muito robusta o direito de o paciente ter acesso ao medicamento prescrito pelo médico, a ponto de o juiz entender que dificilmente a operadora do plano de saúde terá algum argumento forte o bastante para fazê-lo mudar de entendimento.
Além disso, também é preciso comprovar que se trata de uma situação de urgência, não podendo o paciente aguardar até o fim do processo para ter acesso ao tratamento, sob risco de morte ou de agravamento irreversível do quadro clínico.
Quanto tempo demora para sair a liminar?
O juiz se manifestará a respeito do pedido de tutela de urgência (liminar) entre 24 a 72 horas e, sendo a liminar deferida, a operadora de saúde será intimada para cumprir a liminar imediatamente.
Por que o plano de saúde nega a cobertura desses medicamentos?
As razões para a negativa de custeio do medicamento variam conforme o caso, mas as mais comuns são: medicamento não incluídos no rol da ANS; uso do remédio em desacordo com a DUT (Diretrizes de Utilização) da ANS; e tratamento off-label (em desacordo com a bula do medicamento) ou “experimental”
Qual é o entendimento do Poder Judiciário?
O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que a negativa de cobertura de um medicamento apenas em razão do fato de ele não constar do rol da ANS ou de não atender as diretrizes de utilização é abusiva e não deve prevalecer, ainda que prevista no contrato do plano de saúde.
Em relação aos casos de negativa sob o argumento de o tratamento ser off-label e/ou experimental, o Poder Judiciário entende que cabe exclusivamente ao médico do paciente a escolha da melhor terapia disponível, não podendo a operadora do plano de saúde interferir na conduta clínica.
