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Junta Médica é exigência abusiva dos planos de saúde

11 de outubro / 2019
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

Formação de Junta Médica pelo plano de saúde para divergir do tratamento indicado pelo médico do paciente é exigência ilegal e abusiva.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permitiu, por meio da Resolução Normativa n. 424/2017, que operadoras de planos de saúde possam interferir na definição do tratamento indicado pelo médico escolhido pelo paciente, mas essa ingerência não é tolerada pelo Poder Judiciário.

Para tanto, ao receber o pedido de autorização para um procedimento em que haja discordância da indicação clínica, a operadora deverá notificar o médico do paciente e também o próprio paciente, indicando o motivo da divergência por meio de laudo de um outro médico contratado pela operadora.

Essa mesma notificação ainda deverá indicar 04 (quatro) outros médicos para o caso de o médico do paciente não concordar com a opinião do médico da operadora. Nessa hipótese, o médico do paciente deverá escolher um entre os quatro médicos indicados pela operadora e esse médico escolhido será designado para compor a Junta Médica na condição de desempatador.

A decisão do médico desempatador, segundo a ANS, deve ser executada pelo médico do paciente ou, se este não a aceitar, deverá a operadora disponibilizar para o paciente outro profissional médico que faça o tratamento de acordo com a decisão do médico desempatador.

Interferência da operadora na escolha do tratamento é abusiva

O fato de a ANS ter permitido essa interferência da operadora de saúde no trabalho do médico escolhido pelo paciente não significa que a prática é lícita, pois a Resolução Normativa que regulamentou a formação da Junta Médica é uma norma administrativa e não pode confrontar o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) ou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98).

Médico desempatador será sempre suspeito de parcialidade

Como já mencionado, é a operadora de saúde quem indica uma lista com 04 profissionais e o médico do paciente tem que escolher 01 entre esses 04 médicos. Se não o fizer em 02 dias úteis, a operadora de saúde estará legitimada a escolher.

Ocorre que esse médico desempatador é remunerado e a responsável pelo pagamento, como não poderia deixar de ser, é a própria operadora de saúde.

Não é preciso desenvolver longo raciocínio para concluir que o médico desempatador que decidir de forma contrária aos interesses da operadora de saúde será rapidamente excluído da lista de médicos que a operadora tem que indicar quando diverge do médico do paciente.

Assim, em pouco tempo, a operadora irá reunir dados suficientes para indicar apenas médicos que sejam favoráveis ao entendimento da operadora.

E, infelizmente, mesmo que o médico desempatador dê sua opinião da forma mais isenta possível, haverá sempre a suspeita de ter havido parcialidade quando essa decisão for favorável aos interesses de quem está pagando pelo serviço.

Anamnese do paciente

A divergência do médico da operadora é baseada, quase sempre, apenas em documentos e laudos de exames e essa também será toda a base para a análise do médico desempatador.

Ambos nunca ouviram o relato do paciente, nunca o examinaram pessoalmente e estão fazendo suas indicações baseadas exclusivamente em documentos.

Isso não é Medicina. Se assim fosse, a consulta médica não seria mais necessária.

Quem responde pelos danos se algo der errado?

A grande maioria dos bons médicos não irá aceitar essa intromissão da operadora de saúde no trabalho deles, até porque é o médico que executa o serviço quem responderá por eventuais danos daí decorrentes, mesmo que a indicação clínica seja de outro médico.

Por esse motivo, quando há divergência da operadora de saúde, a maioria dos médicos de pacientes simplesmente se recusa a participar da Junta Médica e diz ao paciente que ele tem a opção de pedir para a operadora de saúde indicar um outro médico que faça o tratamento nos moldes indicados pela operadora ou ele – o paciente – terá que lutar por seus direitos, o que na maioria das vezes acaba em ação judicial.

E como decide o Poder Judiciário?

A jurisprudência tem sido firme no sentido de não permitir esse tipo de interferência no trabalho do médico assistente e, uma vez comprovado que se trata de um tratamento médico que não pode esperar, sob risco de o paciente falecer ou ter algum dano irreparável, ainda é possível requerer a liminar para que o tratamento seja disponibilizado imediatamente e de acordo com a prescrição do médico do paciente.

Tags:

advogado especialista divergência médica junta médica perícia médica Plano de Saúde
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Rodrigo Araújo
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2
Comentário(s)
Rosangela Santos Martins
08 de março, 2021
Boa tarde! Estou passando Exatamente por está situação. Médica assistente solicitou alguns procedimento cirúrgico para o tratamento da minha coluna. O auditor da operadora divergiu.... Compuseram uma Junta Médica ond e o desempatador negou tudo! Ao pedir esclarecimento a Operadora, a mesma não tem argumentos, apenas um sonoro "não, decisão mantida "!
AJ Advogados
08 de março, 2021
Olá Sra. Rosângela. Se já houve o parecer negativo do desempatador, resta apenas a via judicial. Se tiver interesse em uma proposta de trabalho, peço que envie para nosso e-mail de atendimento ([email protected]) a cópia do cartão do seu plano de saúde, do laudo de seus exames, do relatório de seu médico, do relatório do médico da operadora de saúde e do parecer do médico desempatador também. Atenciosamente,
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