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Homecare e o “sistema de pontos” dos planos de saúde

29 de junho / 2018
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

A negativa de cobertura para o homecare, pelos planos de saúde, baseada em Sistema de Pontuação, tais como Score Nead e Tabela Abemid, é abusiva e não se sustenta perante a Justiça se houver pedido médico fundamentado.

As operadoras de plano de saúde se recusam a cobrir o homecare (internação domiciliar) sob o argumento de que esse procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas essa negativa é, há anos, refutada pelo Poder Judiciário, que entende ser lícita a pretensão do paciente quando esta está comprovada por pedido médico que justifique a necessidade do tratamento.

Alguns Tribunais de Justiça Estaduais já, inclusive, sumularam o entendimento de que é abusiva a negativa para esse tipo de cobertura, sendo importante entender que “Súmula” é o pronunciamento do Tribunal baseado em reiteradas decisões que delimita o entendimento e a interpretação da Lei sobre uma determinada matéria por aquele Tribunal.

Assim, desde que suficientemente comprovada a necessidade do homecare, é improvável que a operadora de saúde consiga manter a negativa de cobertura perante a Justiça.

Do sistema de pontos

Ciente da alta taxa de insucesso da tese defensiva de que o procedimento não teria cobertura por não constar do rol da ANS, algumas operadoras de saúde passaram a argumentar, como tese alternativa de defesa, que o paciente não teria direito ao homecare por não atingir um determinado resultado em um sistema de pontos.

Esse sistema de pontos, segundo as operadoras, seria capaz de identificar a real necessidade da internação domiciliar e, ainda, quais os específicos serviços e equipamentos que o paciente teria direito, tais como a quantidade de sessões de fisioterapia motora ou respiratória, a quantidade de horas de enfermagem, entre outros itens de atenção domiciliar.

A legislação, entretanto, não admite a avaliação da necessidade do paciente por meio de um sistema de pontuação.

Da abusividade da avaliação por sistemas de pontos

Os dois sistemas de pontuação mais conhecidos são o “Score Nead” e a “Tabela Abemid”.

Ambos os sistemas apresentam um formulário com diversas hipóteses médicas e opções para assinalar em qual quadro clínico o paciente mais se adequa, sendo que cada opção atribui uma determinada pontuação. Ao final, soma-se os pontos atribuídos e, de acordo com esse total, o paciente é classificado em não elegível ou elegível para o homecare e, sendo ele elegível, é também atribuído o grau de complexidade.

Esse sistema de pontuação, no entanto, não é capaz de inibir o direito do paciente à internação domiciliar, já que não foi instituído por nenhuma norma.

O que assegura ou não esse Direito é o real quadro clínico do paciente, atestado e justificado por médico.

Uma vez demonstrada a necessidade do paciente e tendo o homecare sido negado pelo plano de saúde, o paciente poderá ajuizar a ação judicial e requerer a liminar para garantir a imediata implantação do serviço.

Para entender melhor quando o homecare é devido e o que fazer em caso de negativa de cobertura, acesse: Homecare é Direito do Consumidor de Planos de Saúde.

Tags:

advogado especialista direitos do paciente Home Care homecare internação domiciliar Plano de Saúde rol da ans
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Rodrigo Araújo
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2
Comentário(s)
Juliana
02 de setembro, 2020
Bom dia. Meu esposo sofreu um acidente onde teve TCE grave e hj seu estado é vegetativo ou minima consciência. O Home Care que atende minha residencia me diz segundo o score Nead que ele necessita somente de 12 horas de enfermagem, sendo que , sua traqueostomia foi retirada,porém permanece aberta, e por vezes temos que utilizá-la pois a aspiração naso-oral não é eficaz e chega a abaixar a saturação a menos de 85. O que faço para saber se esse sistema de pontuação realmente me diz que somente 12 horas de enfermagem são necessárias e ou seriam realmente 24?
AJ Advogados
02 de setembro, 2020
Olá Sra. Juliana. Conforme explicado no texto em que a senhora fez seu comentário, esse sistema de pontos não pode definir o tipo de tratamento do paciente. Quem define isso é o médico. Portanto, o mais adequado é a senhora consultar um médico de sua confiança e pedir para ele fazer um relatório que explique tudo o que paciente precisa e, em relação à enfermagem, informe e justifique a quantidade de horas diárias. Se o médico indicar um tipo de atendimento e a operadora se recusar, o caminho é a ação judicial. Att.
Alessandra
24 de julho, 2018
Meu pai teve um AVC após uma cirurgia cardíaca. Saiu dela com déficit de visão e perda de memória. Os médicos falaram que ele não preenche os requisitos para solicitação de home care. Aí eu pergunto: se ele está desorientado em parte, com perda de parte da visão e dependendo de auxílio de vários profissionais, já não são motivos para solicitação de home care?
Rodrigo Araújo
25 de julho, 2018
Olá Sra. Alessandra. É necessário analisar o pedido médico para avaliar se o paciente tem ou não direito ao homecare. O fato de o paciente estar desorientado e com perda de parte da visão, por si só, não configura essa necessidade, mas pode corroborar o pedido de homecare. O mais importante é saber quais tratamentos ele precisa, que profissionais da área MÉDICA são necessários, qual a frequência com que esses profissionais precisam prestar o atendimento, quais recursos são necessários, etc. Atenciosamente,
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