Disputa entre plano de saúde e hospital pode prejudicar paciente
Para ter atendimento médico de qualidade, o consumidor investe em planos de saúde ao longo de boa parte de sua vida. Ele tenta evitar as deficiências do atendimento na rede pública, buscando a proteção dos convênios. Porém nem sempre as operadoras cumprem o prometido. Muitas vezes, o paciente descobre que cabe a ele quitar a conta do tratamento, já que a empresa não pagou ao hospital.
Tal situação pode parecer inverossímil, mas o número de ações judiciais nos tribunais brasileiros mostra o contrário. As histórias se repetem e seguem um roteiro parecido. O paciente se interna para uma cirurgia ou outro tratamento complexo com autorização do plano. Após a alta, o hospital apresenta a fatura à operadora, que se recusa a pagar a cobertura de alguns itens do tratamento – a chamada glosa. A conta, na maioria das vezes altíssima, cai no colo do consumidor.
Mas como isso é possível? A resposta está na disputa entre hospitais e planos de saúde. No meio do fogo cruzado, o paciente. A falta de critérios para definir o preço de procedimentos médicos e insumos hospitalares torna impossível estabelecer um parâmetro de cálculo. A conta de uma internação, por exemplo, envolve gastos com diárias e taxas, medicamentos, materiais, gases medicinais e exames. Há uma multiplicidade de tabelas e os custos variam de acordo com o hospital ou até mesmo a cidade.
Por sua vez, os planos de saúde mantêm um batalhão de auditores para checar as faturas e cortar – ou glosar – todos os gastos considerados desnecessários ou abusivos. As operadoras só pagam aquilo que consideram justo. Já os hospitais não admitem arcar com o prejuízo. Na briga entre gigantes, a conta sobra para a parte mais fraca: o paciente.
O quadro se torna ainda mais grave devido à política de preços dos hospitais. O valor cobrado do paciente particular é de 30% a 40% maior do que aquele recebido pelo plano de saúde. O consumidor perde duas vezes: não é coberto pela operadora e ainda é obrigado a pagar mais caro.
Disputa judicial – Muitos consumidores ainda tentam solucionar o problema com a operadora, mas sem sucesso. A alternativa que resta é procurar a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde e recorrer à Justiça, exigindo que o plano de saúde pague os itens glosados.
O primeiro passo consiste em obter uma liminar para fazer com que a empresa arque com a despesa. Se o cliente já efetuou o pagamento, é possível conseguir o ressarcimento ao fim da ação. O consumidor pode receber o valor pago, acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária.
Cuidados na contratação – Algumas medidas podem resguardar o paciente em uma disputa judicial no futuro:
– Informação – o consumidor deve buscar informações sobre os planos e as operadoras. O site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresenta a lista das empresas e produtos campeões de reclamação.
– Plano adequado – analise as vantagens e desvantagens de cada modalidade. O plano coletivo por adesão é contratado por entidades classistas, profissionais ou empresariais. Normalmente custam menos no início, porém não estão sujeitos às regras de reajuste definidas pela ANS. Com isso, no longo prazo, tendem a ficar mais caros. Outro problema diz respeito à possibilidade de rescisão unilateral do contrato. Já plano individual segue a regra de reajuste da ANS. No entanto, poucas operadoras oferecem essa opção.
– Perfil – contrate um plano que supra as suas necessidades. Há contratos para atendimento ambulatorial ou hospitalar. Prefira o plano que ofereça as duas opções.
– Abrangência – o plano pode ter abrangência municipal, estadual ou nacional.
– Rede credenciada – guarde todo material publicitário (folhetos, e-mails, folders etc) que fale sobre rede credenciada e serviços cobertos pelo plano. Isso serve como prova em uma disputa judicial.
– Carência – os prazos máximos de carência para os planos de saúde são de 24 horas para emergência ou urgência; 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade; e 300 dias para parto.
– Negociação – todas as promessas feitas pelo corretor devem constar do contrato firmado com a operadora.
Leia mais sobre cuidados na contratação de um plano de saúde acessando este link.
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