Coparticipação e Franquia nos Planos de Saúde – Entenda como funciona

Autor: Rodrigo Araújo

Data: Março/2017

Coparticipação e franquia são instrumentos de moderação de gastos existentes em alguns planos de saúde. A vantagem para o consumidor é que esse tipo de plano de saúde tem um valor menor de mensalidade. Em contrapartida, o consumidor paga uma quantia cada vez que fizer uso dos serviços médicos contratados. Leia o artigo do Dr. Rodrigo Araújo, sócio da ACJ Advogados e entenda como isso funciona e o que está prestes a mudar.

Planos de saúde podem ser comercializados em diversas modalidades. Podem ser individuais ou coletivos (por adesão ou empresariais); com abrangência de cobertura nacional, estadual ou limitada a um grupo de municípios; com acomodação em quarto privado ou enfermaria; com ou sem previsão de livre escolha de prestadores pelo consumidor; com cobertura exclusivamente hospitalar (internações), exclusivamente ambulatorial (consulta, exames, terapias e internações de urgência), com ou sem obstetrícia; dentre tantas outras modalidades de cobertura.

Coparticipação e Franquia

A coparticipação se insere no contexto de mais uma modalidade de comercialização de planos de saúde e, através dela, o consumidor assume o pagamento de uma porcentagem do custo do atendimento médico, hospitalar ou ambulatorial contratado sempre que ele se utilizar desses serviços.

Em outras palavras, além da mensalidade, toda vez que o consumidor ir a uma consulta médica ou fizer um exame através de seu plano de saúde, ele pagará uma taxa equivalente a uma porcentagem do valor cobrado por esse serviço utilizado.

Já a franquia é um instituto ainda pouco explorado no Brasil, mas muito comum nos planos de saúde internacionais.

No modelo mais tradicional de franquia, quem contrata um plano de saúde com cobrança de franquia, além de pagar a mensalidade, ficará integralmente responsável pelo pagamento dos serviços de saúde que utilizar até atingir o valor total da franquia contratada. Somente a partir daí é que a operadora de saúde passará a custear esses serviços e o ciclo se repetirá a cada renovação anual do contrato.

Assim, considerando um valor hipotético de franquia no importe de R$ 10.000,00, o consumidor terá que pagar todas as despesas médicas, laboratoriais e hospitalares com recursos próprios até atingir esse total de gastos. A partir daí a operadora de saúde se torna responsável pelas próximas despesas e, independentemente de a franquia ter ou não sido consumida, o consumidor tem que pagar a mensalidade do plano de saúde.

Na ocasião da renovação anual do contrato, o valor da franquia volta a ser integral.

O modelo é muito semelhante àquele utilizado nos seguros de automóveis.

Vantagens e desvantagens

Para o consumidor, a vantagem é a de pagar um valor de mensalidade menor, mas ele passa a concorrer no risco juntamente com a operadora de saúde. Se não usar o serviço contratado ou usá-lo pouco, ele terá um custo menor com despesas de saúde durante o ano.

É um bom produto para pessoas mais jovens, com poucos problemas de saúde. Também é uma opção interessante para quem não quer ou não pode assumir o custo de uma mensalidade muito alta no plano de saúde, mas quer ter a garantia de que eventuais despesas com tratamentos de alto custo estejam asseguradas.

Para aqueles que precisam contar com serviços médicos regulares, esse tipo de produto não é comercialmente interessante.

Mecanismos de controle de acesso aos serviços de saúde

Os custos com saúde já se tornaram um problema endêmico em todo o mundo e medidas de controle e prevenção de gastos devem ser adotadas com urgência, sob risco de o sistema de saúde público e privado entrarem em colapso em alguns anos.

Uma das formas de controle de gastos é impor ao consumidor o uso consciente desses serviços e, para fazer isso, a coparticipação e a franquia se tornaram instrumentos eficazes, pois fazem com que o consumidor evite alguns serviços de saúde, de forma a não gerar despesas para si mesmo.

A discussão sobre redução de custos em saúde é muito mais ampla do que isso e o consumidor é responsável pela menor parcela do problema. A maior parte do problema é causada pelos altos e injustificáveis valores cobrados pelos fornecedores de serviços, medicamentos, materiais médicos e hospitalares e outros itens relacionados à tecnologia empregada na área médica.

Ainda assim, o uso consciente dos serviços contratados pode contribuir com a redução de custos.

Regulamentação

Apesar de estarem previstas na Lei n. 9.656/98, a chamada lei dos planos de saúde, a coparticipação e a franquia não estão regulamentadas no Brasil e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) somente parece ter se interessado pelo tema recentemente. Coincidência ou não, a proposta de regulamentação da ANS pouco depois de o Ministro da Saúde, Sr. Ricardo Barros, propor a criação dos chamados planos de saúde populares, que cogitou a permissão de cobrança de coparticipação de até 50% do preço do serviço.

Na legislação atual, há apenas algumas menções sobre esses institutos em normas esparsas. Uma delas, a Resolução CONSU n. 8, de 1998, veda a cobrança de coparticipação em forma de percentual sobre o valor do procedimento para os casos de internação hospitalar, com exceção de alguns tipos de internação para tratamento de saúde mental.

A ANS, por sua vez, tratou da coparticipação em algumas das Resoluções Normativas que atualizaram o rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Na RN 387/2015, que instituiu o rol atualmente em vigor, está disposto que, uma vez previsto o mecanismo de regulação financeira – leia-se coparticipação – ele se aplica a todas as especialidades médicas e que, no caso de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigido a partir do 31º dia de internação dentro do período de um ano de vigência do contrato, limitado ao percentual de 50%.

O problema da falta de regulamentação é que, na prática, as operadoras de saúde cobram o valor que desejam, até o limite que o consumidor está disposto a pagar, sem clareza de informações e sem prestar contas adequadamente.

Atualmente, os produtos oferecidos com coparticipação, têm fixado um percentual entre 20% e 30% sobre o custo dos serviços ambulatoriais (consultas e exames). Não há, entretanto, um limite mínimo ou máximo para esse percentual; não existe uma tabela de valores fixos e não existe informação de qual é o custo do procedimento.

Quando prevista a cobrança de coparticipação também para serviços hospitalares, a maioria das operadoras optou por uma espécie de combinação entre coparticipação e franquia por evento. Assim, se o paciente internar, ele fica responsável pelo pagamento de uma porcentagem (coparticipação) das despesas hospitalares até um determinado valor (franquia). Em muitos contratos, esse valor máximo é estabelecido entre R$ 400,00 e R$ 1.000,00.

E, novamente, não existe regras. Vale o que está no contrato, as normas gerais do Código de Defesa do Consumidor e a própria Lei de mercado.

Esse problema da falta de regras, entretanto, está para ser resolvido.

No próximo dia 20/03/2017, a ANS submeterá a uma audiência pública uma proposta de regulamentação da coparticipação e da franquia.

A proposta sugere a criação de mecanismos para aumentar a transparência dessas informações, de forma a possibilitar ao consumidor o conhecimento prévio dos valores que terá que pagar a título de coparticipação ou franquia, inclusive com a possibilidade de simulações que poderão ser realizadas, até mesmo, antes de contratar o plano de saúde; quais são os limites percentuais ou fixos e sobre quais eventos de saúde eles incidem; entre diversas outras situações importantes que ainda carecem de maior atenção por parte da agência reguladora.

Oportunamente, quando a Resolução Normativa estiver aprovada, será publicada neste site uma análise completa do que mudou e qual o impacto positivo e negativo dessa nova regulamentação.