Como funciona a fiscalização das operadoras de saúde
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem, entre outras atribuições, a função de fiscalizar as operadoras de saúde para garantir o atendimento dos consumidores.
Quando uma operadora começa a apresentar problemas financeiros e/ou de gestão, a ANS tem que intervir antes que essa operadora entre em processo de falência. Se chegar a esse ponto, o prejuízo ao consumidor é extremamente alto e o bem que se procura tutelar é a saúde, que muitas vezes não pode esperar.
Para atribuir efetividade a esse papel de fiscalização, a ANS criou algumas normas que objetivam instituir um plano de recuperação assistencial para essas operadoras. A deliberação pela alienação compulsória da carteira de clientes de uma operadora tem que ser a última medida. Primeiro, é importante tentar recuperar a empresa. O problema é que a ANS, muitas vezes, deixa para tomar essa decisão (alienação compulsória) tarde demais e de maneira muito súbita, como aconteceu com a Unimed Paulistana, o que priva o consumidor de tomar medidas preventivas e, em alguns casos, até mesmo leva o consumidor a tomar decisões erradas.
Quando uma operadora de saúde começa a apresentar problemas, a ANS recebe informações bastante claras sobre isso. O número de reclamações de consumidores que chega a ANS já é um indício bastante forte e serve para a ANS mensurar se a qualidade do serviço está comprometida.
Quais são as medidas adotadas pela ANS?
Inicialmente, a ação que a ANS adota nos casos de excessos de reclamação é a aplicação de multas, que não revertem em favor dos consumidores, e a suspensão da comercialização dos planos de saúde com mais reclamações. Observe que ela não impede que a operadora comercialize planos de saúde. Ela apenas suspende alguns produtos oferecidos pela operadora, muitos dos quais já não são mais comercializados.
Em seguida, ao constatar anormalidades graves, ela notifica a operadora para apresentar as medidas implementadas para solucionar o problema. Se o problema persistir, é instaurada na operadora o regime especial de direção técnica da ANS (RN n. 256/ANS), que não tem poder de gestão da operadora. O diretor técnico poderá, entretanto, propor à ANS a manifestação de veto aos atos dos administradores da operadora ou até mesmo propor o afastamento de diretores; adotar medidas para responsabilização criminar de diretores, conselheiros e empregados da operadora; e, entre outras propostas, transformar o regime de direção técnica e regime de direção fiscal ou em liquidação extrajudicial.
Se o regime de direção técnica for transformado em regime de direção fiscal (RN n. 316/ANS – casos em que ocorrem anormalidades econômicas/financeiras e/ou administrativas graves), o diretor fiscal, que também não tem poderes de gestão, poderá fazer auditoria das contas da operadora, propor à ANS o afastamento de diretores que não cumprirem suas determinações e, entre outras atribuições, propor a alienação compulsória da carteira de clientes.
Unimed Paulistana
No dia 14/08/2015, menos de um mês antes da determinação para alienação compulsória da carteira de clientes da Unimed Paulistana, a ANS publicou a relação dos planos de saúde que tiveram a comercialização suspensa e, também, da relação de planos que puderam ser reativados (estavam suspensos e puderam voltar a ser comercializados).
A Unimed Paulistana foi autorizada a reativar a comercialização de 13 planos de saúde que estavam com a comercialização suspensa. Como pode a ANS permitir que 13 planos sejam reativados (voltem a ser comercializados) menos de um mês antes de determinar a alienação compulsória de toda a carteira de clientes da Unimed Paulistana?
Portanto, a ANS, em alguns casos, permite que o consumidor seja levado a tomar decisões equivocadas. Tentar recuperar a empresa é extremamente importante, mas não se pode deixar que os consumidores sejam induzidos a assinar contratos com uma empresa que não tem condições de oferecer o serviço, até porque, se o serviço já está sendo oferecido de forma inadequada e insuficiente, é evidente que a operadora não tem condições de assumir novos clientes.
Por mais extremo que possa parecer, o consumidor que tomar conhecimento de que a empresa responsável pelo seu plano de saúde está sob direção fiscal da ANS, deve cogitar a possibilidade de trocar de operadora de saúde.
Por fim, a ANS não relaciona em seu site a lista de operadoras que estão sob direção técnica ou sob direção fiscal. No site da ANS, no meu superior “Planos e Operadoras”, há um submenu “Informações e Avaliações das Operadoras”. Nenhuma das opções disponibilizadas oferece essa informação.
Uma das opções permite a busca por operadoras em regime especial de liquidação extrajudicial ou em falência. Uma operadora de saúde que está em liquidação extrajudicial ou que teve a falência decretada não está mais sob regime de direção técnica ou fiscal. Liquidação extrajudicial e falência são situações muito mais graves. A direção fiscal objetiva, inclusive, que seja possível a alienação compulsória da carteira de clientes antes que a operadora chegue a esse ponto.
Portanto, o ideal é que o consumidor ligue para o canal de atendimento da ANS (0800 7019656) e questione se sua operadora está sob intervenção.
Se você tiver dúvidas sobre seu plano de saúde, procure um advogado especialista em Direito da Saúde e Medicina. Se desejar, você pode entrar em contato conosco por aqui.
