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Cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica deve ser coberta pelo plano de saúde

19 de dezembro / 2016
Direito nas Áreas Médica e de Saúde

cirurgia-reparadora

A abdominoplastia, cirurgia reparadora para retirada da sobra de pele da região do abdome após realização de cirurgia bariátrica não era coberta pelos planos de saúde sob a justificativa de se tratar de um procedimento estético.

Essa cirurgia, também chamada de dermolipectomia, foi incluída no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) condicionou essa cobertura a diversas diretrizes de utilização.

Segundo a agência reguladora, quem fez a cirurgia bariátrica somente terá direito à cobertura da abdominoplastia se o excesso de pele formar um avental (abdome em avental) e desde que o paciente apresente uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido ou hérnias.

E o emagrecimento proporcionado pela cirurgia bariátrica também pode gerar sobra excessiva de tecido epitelial em outras regiões, tais como nos braços, coxas e mamas e, para qualquer outra região, a ANS não assegura a cobertura obrigatória da cirurgia reparadora, com ou sem diretriz de utilização.

E, por esse motivo, as operadoras de saúde não autorizam o tratamento reparador e ainda justificam que se trata de um procedimento estético, o que não faz o menor sentido, pois, se não é estética a cirurgia reparadora para retirada do excesso de pele no abdome, também não é a cirurgia para retirada do excesso de pele de outras regiões.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

A cirurgia reparadora é direito do paciente e não pode ser negada pelos planos de saúde, esteja ou não relacionada no rol de procedimentos da ANS.

Esse entendimento já foi sumulado pela maioria dos Tribunais de Justiça no Brasil:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”  Súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo

“A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.” Súmula 258 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro

“É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia”  Súmula 30 do Tribunal de Justiça de Pernambuco

Súmula é a orientação do Tribunal acerca de como é o entendimento majoritário adotado por aquela corte e, ainda que um Tribunal não tenha um entendimento sumulado, a mera jurisprudência dominante a respeito do assunto já é suficiente para direcionar juízes e desembargadores.

Portanto, em caso de o procedimento não ser autorizado, o paciente deverá requerer que a operadora informe por escrito o motivo da negativa e poderá ajuizar uma ação judicial e requerer ao juiz um pedido de um pedido de antecipação da tutela (liminar), que é apreciado em menos de uma semana e, com o deferimento do pedido, o paciente já poderá se submeter a cirurgia reparadora enquanto aguarda o término do trâmite processual.

Tags:

abdominoplastia advogado especialista bariátrica cirurgia bariátrica cirurgia reparadora dermolipectomia gastroplastia Planos de Saúde rol da ans
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Rodrigo Araújo
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175
Comentário(s)
Adriana C. Santos
01 de junho, 2021
Fiz bariátrica em 2017 pelo plano da Unimed. Porém, dois anos após (2019) qdo eu poderia fazer a cirurgia reparadora, meu esposo foi demitido e fiquei sem o plano. Hoje eu possuo outro plano de saúde e gostaria de saber se eu consigo fazer a cirurgia reparadora por esse plano ou se perdi meu direito. Muito obrigada.
AJ Advogados
02 de junho, 2021
Sim, desde que respeitados eventuais prazos de carência.
Sarah
29 de maio, 2021
Se a cirurgia bariatrica foi feita pelo sus, pois a época paciente não tinha plano, que foi adquirido depois. Esse paciente tem direito às reparadoras pelo atual plano?
AJ Advogados
02 de junho, 2021
Sim, desde que respeitado eventual prazo de carência.
marcia albuquerque
10 de maio, 2021
Ola, fiz a bariatrica e fiz a abdonoplastia pelo palo de saude, agora queria fazer as outras reparadoras de braço, coxas, seios.. so que o plano se nega a pagar dizendo que é estética, que não é meu caso. as sobras de pele estão atrapalhando muito minha vida. sera que da para entrar com açã???
AJ Advogados
14 de maio, 2021
Olá Sra. Márcia. Para poder lhe responder de forma apropriada, precisamos analisar a documentação referente ao seu atendimento. Caso tenha interesse em uma avaliação por parte de nossa equipe e envio de uma proposta de trabalho, pedimos que envie para [email protected] uma cópia simples do cartão do seu plano de saúde, contrato do plano de saúde, pedido de autorização para a cirurgia e resposta por escrito da operadora com o motivo da glosa de cobertura.
Alyne Lima
24 de março, 2021
Tema repetitivo no STJ para julgamento. Feitos sobrestados até decisão da Corte.
AJ Advogados
29 de março, 2021
Olá Alyne. O artigo em que a senhora fez o comentário foi publicado em 19/12/2016. Por isso não há nele menção ao tema repetitivo no STJ.
Clarice Ribeiro
20 de março, 2021
Fiz bariátrica em 2016 pelo plano de saúde. Perdi o emprego e o plano de saúde em 2018. Não tenho plano de saúde atualmente. Algo que possa fazer o plano de saúde da época da cirurgia fazer as reparadoras necessárias??
AJ Advogados
29 de março, 2021
Não. Não há nada que possa ser feito. Att.
Mariana
08 de março, 2021
Bom dia! Gostaria de saber até quanto depois da bariátrica, podemos fazer a cirurgia reparadora através do plano. Tenho 7 anos de cirurgia, quero fazer o abdomêm através da Unimed. Obrigada.
AJ Advogados
08 de março, 2021
Desde que a senhora preencha os demais requisitos, não há prazo limite. att.
Amanda Lucas Luz
17 de dezembro, 2020
Bom dia Dr o sr poderia me esclarecer uma dúvida? Pois bem vou passar com o cirurgião plástico para me avaliar para as reparadoras pós bariátrica por exemplo o plano autorizar a abdominoplastia e recusar as outras minha dúvida é eu faco a abdominoplastia que eles autorizaram ou já entro com o processo pra todas a autorizada e não autorizada muito obrigada
AJ Advogados
17 de dezembro, 2020
Não há necessidade de você discutir judicialmente o procedimento já autorizado. A ação terá por objeto apenas aquilo que for glosado pelo plano de saúde. Att.
Nathalia
02 de dezembro, 2020
Fiz gastroplastia em 2016, onde emagreci 65kg, imagino que por ter feito a cirurgia nova (21 anos), a sobra de pele não formou um avental tão "grande", ficou bastante flácido, e com muuuita flacidez nos seios.. A minha questão é mais psicológica, passei por sessões com psicologa, mas a auto estima não existe.. A questão é que gostaria de saber se existe a possibilidade de aprovação das reparadoras com um laudo psicologico/psiquiatrico.. Visto que tenho ansiedade e depressão por conta disso..
AJ Advogados
02 de dezembro, 2020
Administrativamente nos parece inviável. Judicialmente é possível, mas depende de análise da documentação para estimar a expectativa de sucesso da ação. Att.
Vanessa
30 de novembro, 2020
Meu IMC era 35,6 considerado Obesidade Grau II, eu optei fazer um tratamento para emagrecer com acompanhamento de nutrólogo e nutricionista perdi mais de 20 kg, hoje estou com sobrepeso, mas pretendo perder mais alguns kg nos próximos meses. Tenho direito a cirurgia reparadora pelo plano? Ou somente se tivesse feito a bariatrica? Tenho todos os documentos do decorrer do meu tratamento.
AJ Advogados
01 de dezembro, 2020
Olá Sra. Vanessa. A senhora tem direito à dermolipectomia se apresentar abdome em avental decorrente de grande perda de peso, seja em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e desde que apresente uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc. Se não preencher esses requisitos, ainda assim é possível exigir a cobertura da cirurgia, mas, nesses casos, é necessário analisar o restante da sua documentação para emitir um parecer mais assertivo. Att.
Magali
24 de novembro, 2020
Fiz gastroplastia , e queria saber se o convênio é obrigado a dá só a abdominoplastia ou também o excesso de pele dos peitos , braços e pernas?
AJ Advogados
25 de novembro, 2020
Olá Sra. Magali. A resposta para a sua pergunta está no texto que em que a senhora fez o seu comentário. Ficou alguma dúvida?
Elysane
05 de novembro, 2020
Olá, gostaria de saber se só pacientes bariátricos tem direito a cirurgia reparadora. Eu era obesa e emagreci, por conta disso fiquei com barriga de avental, eu também tenho direito a cirurgia pelo convênio?
AJ Advogados
06 de novembro, 2020
Depende de alguns fatores, mas, a princípio, a senhora tem sim direito à cirurgia para retirada do excesso de pele. A operadora de saúde, no entanto, irá recusar a cobertura desse tratamento e a senhora terá que se socorrer do Poder Judiciário. Att.
Tamires
30 de outubro, 2020
Fiz a bariátrica a 2 anos e 9 meses e preciso eliminar 10k para chegar a meta do cirurgião que fará a reparadora. Mas infelizmente daqui a um mês no máximo terei que cancelar o plano por motivo de verba. Eu perco o direito da reparadora?
AJ Advogados
03 de novembro, 2020
A senhora não perde o direito a reparadora, mas evidentemente não poderá fazê-lo pelo seu atual plano de saúde se ele for cancelado.
Flávia Carvalho
28 de outubro, 2020
Boa noite Dr. Fiz a gastroplastia em maio de 2016 por um plano empresarial. Em maio desse ano (2020) contratei a Unimed Rio particular. A corretora do meu plano de saúde, que é Unimed. Não colocou que fiz bariátrica. Consigo fazer somente a abdominoplastia com 1 ano e 3 meses de plano? Ou somente após 2 anos?
AJ Advogados
28 de outubro, 2020
O fato de a doença preexistente não ter sido declarada não tira dela o fato de ser preexistente e, portanto, o prazo de carência para procedimentos de alta complexidade é de 24 meses, salvo se a operadora decidir reduzir esse prazo por conta própria.
Thayrane
28 de outubro, 2020
Fiz cirurgia bariátrica a 4 anos pelo convênio Amil mas agora quero solicitar a reparadora pelo meu convênio atual que é vitallis.. Tenho direito?
AJ Advogados
28 de outubro, 2020
Sim. A senhora tem direito.
Ana teresa
27 de outubro, 2020
Ola, fiz bariátrica a 5 anos. Dei entrada essa semana pedindo a reparadora na Unimed. E recebi um e-mail informando q foi indeferido. Com as seguintes informações. quanto a solicitação do seu procedimento cirúrgico, informamos que o procedimento foi indeferido pois a indicação clínica não preencheu os critérios da Diretriz de Utilização Nº 18 ANS que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS determina para autorização do procedimento. Diante dessa msg ainda posso procurar meus direitos ??
AJ Advogados
27 de outubro, 2020
Olá Sra. Ana. Não é possível dizer sim ou não sem analisar antes todos os documentos. O que podemos lhe afirmar é que o fato de não atender as diretrizes de utilização do rol da ANS, por si só, não é justificativa atualmente admitida pelo Poder Judiciário para validar a glosa de cobertura. Att.
Déborah
23 de outubro, 2020
Fiz pós bariátrica pela unimed a 1 ano e 10 meses, preciso fazer reparadora no abdômen e nos seios, procurei alguns médicos que atendem pelo meu convênio que relataram que o plano vai cobrir só a cirurgia abdominal. Caso eu realize o pagamento da cirurgia dos seios tenho direito de uma ação judicial para ressarcimento do valor pelo plano de saúde?
AJ Advogados
23 de outubro, 2020
Sim, desde que a senhora tenha um documento que comprove que solicitou a cirurgia reparadora de mamas para o seu plano de saúde e que este pedido foi negado. Att.
Milena
20 de outubro, 2020
Quanta informação de grande valia. Obrigada por serem tão maravilhosos em atender e orientar tantas pessoas na ansiedade de sanar seus problemas. Que os drs. recebam muitas procedências e deferimentos judiciais!!!! Gratidão
AJ Advogados
21 de outubro, 2020
Olá Sra. Milena. Agradecemos de coração o seu comentário ;) Abraços e tudo de bom para a senhora também
fe
20 de outubro, 2020
bom dia fiz bariatrica pelo sus 2011 pois o meu convenio so me deu suporte na parte de exames pois na epoca disseram que a demanda do convenio era grande fui orientar usar o sus, em contato com convenio este ano 2020 fui informada que como fiz bariatrica pelo sus devo fazer reparadoras pelo sus .
AJ Advogados
21 de outubro, 2020
Não. Você tem, sim, direito à cirurgia reparadora pelo seu plano de saúde, independentemente de onde tiver feito a bariátrica. O problema, no seu caso, pode ser o tempo já transcorrido, vez que quanto mais tempo demorar para fazer a reparadora, mais difícil é para avaliar se a cirurgia é reparadora ou estética. Att.
Marcia
11 de outubro, 2020
Olá Dr. tudo bem? Fiz a cirurgia bariátrica em 2016 particular, fiquei com avental, muita pele, tenho direito a cirugia de remoção de pele pelo SUS? Agradeço desde já a atenção.
AJ Advogados
13 de outubro, 2020
Sim. Tem. Procure um posto de saúde e se o médico recomendar, a senhora entrará na lista de espera para realização do procedimento
Pamela
06 de outubro, 2020
Dr. cabe somente abdominoplastia? Ou Mama também? O cirurgião plástico que faz a reparadora deve ser do convênio? Ou pode ser particular através de reembolso ou algo parecido? Obrigada pela contribuição do post.
AJ Advogados
06 de outubro, 2020
Olá Sra. Pamela. Conforme explicado no artigo acima, a operadora de saúde cobre apenas a cirurgia reparadora pós bariátrica para retirada do excesso de pele na região do abdome. As demais áreas, incluindo mama, braços e coxas, dependem de ação judicial. Quanto ao médico, é a regra que vale para qualquer procedimento. Se for credenciado do plano de saúde, a operadora paga. Se não for credenciado, é o paciente quem paga e, SE o plano de saúde contemplar direito ao reembolso de despesas, o paciente poderá pedir esse reembolso que será efetuado ATÉ O LIMITE da tabela da seguradora, ou seja, dificilmente será integral. E se o plano de saúde contratado pelo paciente não dar direito ao reembolso, a despesa será integralmente do paciente, caso este decida pelo médico não credenciado, sem direito a nenhum reembolso.
Alexandre ianoni
19 de setembro, 2020
Fiz cirurgia de redução de estômago há 4 anos. Tenho excesso de pele, mas não forma um avental e diástase abdominal leve. Essas características dão direito a cirurgia de abdominoplastia?
AJ Advogados
22 de setembro, 2020
O ideal é que o senhor procure um médico e, se ele entender que é caso para cirurgia reparadora, faça o pedido de autorização para a operadora de saúde. Se o pedido for negado, encaminhe o pedido, o relatório médico e a negativa para um advogado avaliar se é viável ou não a ação judicial. Att.
Gabriela
19 de setembro, 2020
Fiz a bariatrica particular. Posso fazer a reparadora pelo convênio após o cumprimento de carência???
AJ Advogados
22 de setembro, 2020
Sim
Natália
12 de setembro, 2020
Olá, fiz a bariátrica no início de 2014 e meu convênio cobriu parte da cirurgia. Eu fiquei sabendo a pouco tempo sobre o direito de fazer as cirurgias reparadoras, ainda tenho esse direito? Mesmo meu plano não tendo coberto todo o procedimento? Devo procurar diretamente o plano ou um cirurgião?
AJ Advogados
14 de setembro, 2020
O primeiro passo é sempre procurar o médico e encaminhar o pedido de autorização para a operadora de saúde. Se for negado, a senhora deverá analisar o motivo e, se for o caso, procurar o Poder Judiciário. Att.
Natália de Sá Cantarelli
19 de agosto, 2020
Olá, boa noite. Realizei a bariátrica em dezembro de 2018, após 8 meses engravidei. Gostaria de saber se ainda tenho direito a cirurgia reparadora. Estou com muito excesso de pele, super flácida tbm. Lembrando ainda que eu engordei apenas 4 kg na gestação e perdi. Grata.
AJ Advogados
20 de agosto, 2020
Sim. Tem direito.
Priscila
18 de agosto, 2020
Boa tarde, fiz a bariátrica tem 1 ano e 2 meses e estou com muitas sobras de pele na barriga e seios, passando em consulta com um medico que atende o convenio o mesmo me informou que só opera o abdômen, mas gostaria de fazer nos seios também. É possível essa realização? outra duvida o médico para laudar tem q ser particular? Desde já agradeço.
AJ Advogados
18 de agosto, 2020
Seu médico deve operar, sim, outras regiões, mas não vai fazer o pedido para o seu plano de saúde, pois ele tem receio de perder o credenciamento com a operadora se assim o fizer. Você pode, sim, procurar por um médico particular e se ele fizer o pedido da cirurgia reparadora em outras regiões, a operadora terá que custear as despesas, mas somente as despesas hospitalares. Honorários de médico não credenciado é por conta do paciente. Se quiser operar com um médico do convênio, terá que pedir a indicação clínica da cirurgia para um médico e notificar a operadora para pedir a indicação de um profissional credenciado apto para fazer a cirurgia. Se a operadora não indicar nenhum ou não responder, você poderá ajuizar a ação e requerer, inclusive, a cobertura dos honorários médicos. Se precisar de ajuda para a ação judicial, quando tiver o pedido médico, entre em contato conosco para lhe apresentarmos uma proposta de trabalho. Att.
Deborah
15 de agosto, 2020
Fiz bariátrica em 2017. Possuo um plano unifacil sem carências da Unimed BH, mas o médico com quem quero operar atende apenas unipart. Por isso, fiz um plano unipart com a Unimed Norte de Minas (ficando com dois planos ativos). Foram aproveitadas as carências para cirurgia, exceto a carência de doenças pré existentes. Bem, na verdade não sou mais obesa, o excesso de pele configura doença pre existente? Teria de esperar mais 24 meses para operar?
AJ Advogados
17 de agosto, 2020
Sim. Só terá direito à cobertura da reparadora pelo novo plano após o fim da carência para doença preexistente.
ANA CLARA
03 de agosto, 2020
Boa tarde! Eu realizei a bariátrica em 2014, fiz a bariátrica e a reparadora abdominoplastia(2016) pelo convênio, no entanto, as mamas, quando solicitado anos atrás, a UNIMED negou, alegando que era estética, mesmo se tratando de sobra de pele oriunda da perda de peso. Eu gostaria de saber se há um prazo para eu ingressar com a demanda judicial, se há uma prescrição. Obrigada.
AJ Advogados
04 de agosto, 2020
O prazo é discutível, mas eu sugiro que considere o prazo de 3 anos a partir da negativa de cobertura da cirurgia reparadora. Att
Laressa
02 de agosto, 2020
Bom dia Dr, tudo bem? Fiz minha cirurgia bariátrica em 2018 pelo convênio da Amil, porém terei que mudar meu plano atual da Amil por outra operadora. Poderei fazer nessa nova operadora de saúde? Obrigada.
AJ Advogados
04 de agosto, 2020
Sim. Observe, porém, as questões relacionadas à carência. Att.
Jobert
22 de julho, 2020
Olá tenho plano a um ano, fiz bariátrica com abdominoplastia, porém o vendedor não anotou a bariátrica como procedimento ou doença pré existente, no contrato ele anotou apenas abdominoplastia, eu ia esperar acabar a carência para entrar com o pedido de reparação de coxas, braços, costas, nadegas, papada, olhos, porém agora não sei como proceder, pois vi hj que meu contrato está assim. Tem como retificar o contrato com o plano ? O que eu faço agora ?
AJ Advogados
23 de julho, 2020
Olá Sr. Jobert. Declarada ou não, a doença é preexistente e o senhor terá que aguardar o prazo de 24 meses para ter direito a tratamentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente.
Hellen
22 de julho, 2020
Olá ! Fiz a cirurgia reparadocrfa pós bariatrica a 1 ano e meio mas ainda ficou um pouco de pele e cicatriz alargada é considerado CPT.? Meu plano e empresarial com mais de 30 vidas
AJ Advogados
23 de julho, 2020
Olá Sra. Hellen. O conceito de CPT não tem relação com cirurgia e qualquer doença existente antes da adesão ao plano de saúde é uma doença preexistente. Com relação à carência para tratamento de doenças preexistentes, o prazo é de 24 meses de contratação, período esse em que o usuário do plano de saúde terá direito apenas à cobertura parcial temporária (CPT) relacionada à doença preexistente. Em outras palavras, não terá direito a procedimentos de alta complexidade durante o prazo de carência. Se, no entanto, se tratar de um contrato empresarial com 30 ou mais beneficiários, é vedada a imposição de qualquer tipo de carência, desde que a adesão do beneficiário tenha sido feito nos primeiros 30 dias após a contratação do plano pela empresa contratante ou, para admissões posteriores à contratação, nos primeiros 30 dias após a admissão do empregado.
JOSILENE
19 de julho, 2020
Fiz a bariátrica faz 2014, mas não sabia que eu teria direto a cirurgia reparadora, ainda posso entrar com o pedido dessa cirurgia reparadora?
AJ Advogados
20 de julho, 2020
Sim
Lorraine
04 de julho, 2020
Fiz bariátrica, fiz abdominoplastia mas me incomoda muito a flacidez das coxas. Consigo operar pelo plano? Unimed.
AJ Advogados
06 de julho, 2020
Se já houve a negativa da operadora de saúde, só terá chance de conseguir a reparadora nas coxas se ajuizar a ação judicial.
Margarete
03 de julho, 2020
Olá fiz a cirurgia bariátrica a 1 ano e 4 meses pela Unimed, já posso fazer a abdoplastia, oi tenho que aguardar completar 2 anos da cirurgia bariátrica?
AJ Advogados
03 de julho, 2020
Se não estiver cumprindo carência, a senhora poderá se submeter à cirurgia reparadora tão logo consiga estabilizar seu peso, o que normalmente ocorre entre 12 a 18 meses contados da realização da cirurgia bariátrica.
Jane souza
02 de julho, 2020
Boa tarde. Fiz cirurgia bariátrica há 8 anos pelo plano de saúde. Como fui demitida não tenho mais plano. Ainda tenho direito a reparadora do abdômen por esse plano q eu tinha ou se eu fizer outro plano posso fazer a abdominoplastia. Obrigada
AJ Advogados
02 de julho, 2020
Só tem direito à cirurgia reparadora pelo plano de saúde se você tiver um plano de saúde ativo e regular, não importa de qual operadora e desde que já tenha superado o prazo de carência de 24 meses para doença preexistente.
Pricila
23 de junho, 2020
Eu tenho o plano Unimed a mais de 10 anos e fiz a cirurgia bariátrica a 7 anos, e não fiz nenhuma cirurgia reparadora ainda, tenho muita flacidez e preciso da abdominoplastia, porém o plano quer q seja feito com um médico específico, q eu não conheço e não tenho referências, e não quer autorizar q eu faça com outro cirurgião da minha confiança, como tenho que proceder nesse caso?
AJ Advogados
23 de junho, 2020
A senhora poderá fazer a cirurgia com qualquer médico da rede credenciada. Se optar por um médico não credenciado, é a senhora quem pagará o valor dos honorários médicos, podendo pedir o reembolso de despesas, DESDE QUE SEU CONTRATO CONTEMPLE A POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA, lembrando que esse reembolso é limitado pela tabela da operadora, ou seja, pode não ser integral.
Rute
22 de junho, 2020
Fiz bariatrica tem dois meses pela amil , mas q empresa que trabalho mudou de plano Posso fazer a reparadora pelo novo plano de saude ?
AJ Advogados
22 de junho, 2020
Sim, desde que cumprido os prazos de carência, caso tenham sido exigidos no novo plano de saúde.
Ana Paula
20 de junho, 2020
Tenho o plano Unimed há 10 anos. Era empresarial pq trabalhei na Unimed e há 5 anos passou a ser individual pq saí da empresa. A empresa do meu esposo está com uma proposta de plano de saúde, e ele está querendo migrar nosso plano, mas só vai fazer isso depois que eu fizer a cirurgia. Se eu operar pela Unimed e depois for para outro plano eu perco o direito as reparadoras? Ou será que o outro plano cobre?
AJ Advogados
22 de junho, 2020
Não. a senhora não perderá o direito a cirurgia reparadora, nem mesmo se contratar o plano de outra operadora. Terá, apenas, que cumprir os prazos de carência, caso estes sejam imputados.
Chayane
15 de junho, 2020
Fiz bariátrica a 6 meses pelo SUS já tenho muita pele, se eu fizer o plano consigo fazer a reparadora depois da carência de 24 meses??? E se eu estiver no plano empresarial eu tbm tenho que esperar essa carência?
AJ Advogados
17 de junho, 2020
Sim. Após o período de carência, seja qual for o prazo exigido pela operadora, a senhora terá direito à cirurgia reparadora. att.
Karen
08 de junho, 2020
Boa tarde, fiz a bariátrica em dezembro de 2016.Ainda não realizei a reparadora.Existe algum prazo para que eu possa fazer pelo plano de saúde?Entraria como reparadora mamas? Obrigada pela atenção
AJ Advogados
09 de junho, 2020
Não. Não há prazo para a senhora poder realizar a cirurgia reparadora, mas a região das mamas não é coberta pelo plano de saúde. Portanto, se tiver que fazer a reparadora na região das mamas, é muito provável que precise ajuizar uma ação contra a operadora de seu plano de saúde.
Aline
02 de junho, 2020
Boa noite....Fiz a bariatrica por um plano de saude em 2014,na epoca era plano empresarial...Hj em dia nao possuo mais ele. Se eu fizer um plano e esperar a carência de 24 meses, tenho direito a cirugias reparadoras, mesmo sendo com outra operadora do plano?
AJ Advogados
05 de junho, 2020
Olá Sra. Aline. Sim. Após o fim dos prazos de carência, inclusive o de carência para doença preexistente, que é de 24 meses, a senhora terá direito à cobertura da cirurgia reparadora. Att.
Amanda
13 de maio, 2020
Olá, bom dia! Fiz bariátrica em dezembro de 2015, e tenho flacidez nas mamas, braços e barriga, gostaria de fazer a reparadora. Sabe se tenho que fazer apenas uma, ou posso fazer todas que forem necessárias? E meu plano na época era UNImax, e hoje é UNIFacil, ambos da unimed mas com condições diferente.. Mesmo assim tenho direito a reparadora? Desde já agradeço.
AJ Advogados
13 de maio, 2020
Olá Sra. Amanda. Só está coberto pela operadora de saúde o procedimento descrito no artigo acima. Qualquer outra área dependerá de ação judicial e, como também explicado no artigo, o entendimento da Justiça é favorável ao paciente. Sobre as condições de seu contrato, depende de análise. Atenciosamente,
Pâmela Sousa
07 de maio, 2020
Boa Tarde, tinha o Plano de Saude Unimed Fesp da empresa que trabalhava, fiz a Cirurgia Bariátrica em Janeiro de 2014 em Outubro fui desligada da empresa, eu Optei por continuar com o Plano de Saúde, mas tive que cancelar por que não arrumei trabalho e não conseguia mais paga, tenho muita Flacidez nas Coxas, Seios e Abdômen pelo excesso de pele, eu consigo as reparadoras pelo plano mesmo assim?
AJ Advogados
07 de maio, 2020
Olá Sra. Pâmela. Não entendemos a sua pergunta. Se a senhora não tem mais plano de saúde, não tem mais direito a nenhum serviço. Se a sua dúvida, no entanto, é saber se, ao contratar outro plano de saúde, terá direito à cirurgia reparadora, a resposta é sim, depois de cumprir o prazo de 24 meses para preexistência. Atenciosamente,
Marissol
07 de maio, 2020
Bom dia, estou com dúvidas quanto ao procedimento de cirurgia reparadora. Passei em consulta no início do ano, com um cirurgião plástico do convênio e ele disse que eu teria que emagrecer pelo menos uns 10kg, para que ele me operasse. Não estou obesa, mas com sobrepeso. Fiquei com abdome em avental, inclusive hoje tenho uma cicatriz hipertrófica da cesariana que fiz, e fica logo abaixo dessa sobre de pele, causando uma série de desconfortos. Estou para retornar ao médico agora, para dar entrada na solicitação ao convênio, porém não sei o que ele irá alegar. Ele pode se recusar a me operar, ainda que eu tenha direito pelo convênio? Só acrescentando que fiz a bariátrica em 2012 pelo SUS e hoje tenho convênio médico da Unimed.
AJ Advogados
07 de maio, 2020
Olá Sra. Marissol, Direito a cirurgia reparadora a senhora tem, mas o médico tem compromisso com o resultado nesse tipo de cirurgia. Portanto, se ele entender que a cirurgia reparadora não será bem sucedida se faltar algum requisito, é importante ouvir a opinião dele e, se a senhora entender que ele está errado, o ideal é consultar uma segunda opinião médica. Att,
Rosinei Cristina
05 de abril, 2020
Bom dia, me chamo Rosinei e comigo aconteceu a mesma coisa fiz bariátrica,a 1 ano e 7 meses, perdi 60 kls agora já estou entrando na faze reparadoura, passei com um médico e ele disse que os convênios só cobrem a da barriga, como faço agora pois meus seios só tem pele e meus braços e pescoço só pranchas. Tenho trauma de me ver nua,e enfrente de um espelho. Meu convênio é amil 400 que devo fazer por favor.
AJ Advogados
06 de abril, 2020
Olá Sra. Rosinei. A senhora tem o direito de fazer a reparadora em outras regiões, exatamente como informado no texto acima. Para tanto, seu médico deverá encaminhar para a operadora de saúde o pedido de autorização para a cirurgia reparadora, acompanhado de um relatório que descreva e justifique a cirurgia. Se houver negativa, peça que a operadora de saúde lhe informe o motivo da negativa por escrito (leia mais sobre isso em https://ajadvogados.com.br/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/). De posse da negativa, a senhor apoderá ajuizar a ação contra a Amil e requerer a liminar para a autorização imediata do procedimento (Leia mais em https://ajadvogados.com.br/liminar-para-medicamentos-cirurgias-e-tratamentos-medicos-e-solucao/). Quando tiver essa documentação, nos envie para analisarmos e lhe emitiremos um parecer mais preciso sobre a viabilidade da ação judicial. Att. Att.
Erika
03 de março, 2020
Boa tarde, eu fiz a bariátrica no 2017 pelo plano Omint Premium, medicina completa. Agora pretendo fazer a cirurgia de remoção de pele, mais o plano fala que não tem direito. Que posso fazer?. Obrigada
AJ Advogados
04 de março, 2020
Olá Sra. Erika. Solicite a informação do motivo da negativa por escrito (veja mais em https://ajadvogados.com.br/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/) e, após ter essa informação, envie para nosso e-mail de atendimento ([email protected]) o pedido médico, o relatório médico, o cartão do seu plano de saúde e a negativa da Omint para podermos avaliar e lhe orientar de forma adequada. Atenciosamente,
Nayara
27 de fevereiro, 2020
Ola boa tarde eu fiz a bariátrica em 2019,mais quando eu fiz eu tinha plano da Unimed empresarial pois a empresa tinha,quando voltei da cirurgia eu acabei ganhando a conta e acabei ficando sem plano de saúde, estou voltando o tratamento pós cirúrgico acompanhamento pelo sus, mais gostaria de saber se eu tenho chance de fazer minhas reparadoras pelo sus por conta do acontecido.... pois já emagreci mais de 41 kg e fiquei com muita sobra de pele em torno de uns 4 kg de pele... Obrigada pela atenção
AJ Advogados
03 de março, 2020
Olá Sra. Nayara. Sim. A cirurgia reparadora também é coberta pelo SUS, embora seja um pouco mais difícil e demorada. Atenciosamente,
Juliana
16 de janeiro, 2020
Boa tarde Dr. Fiz uma bariátrica em 2012 particular. Agora pretendo fazer as reparadoras e verifiquei um plano de saúde carência zero. Minha dúvida é, o plano pode negar esta cirurgia por entender ser uma necessidade preexistente, ou exigir alguma carência extra, como a de 02 anos? Em caso positivo, este tipo de negativa tem sido aceita nos tribunais ou a liminar seria uma boa saída para conseguir estas cirurgias?
Rodrigo Araújo
16 de janeiro, 2020
Olá Sra. Juliana. Depende do tipo de plano que a senhora contratou. Se foi incluída em uma apólice empresarial com 30 ou mais beneficiários, não haverá nenhuma carência, nem para doença preexistente. Se tiver apenas contratado um plano com redução de carências, é, sim, provável que tenha que cumprir os dois anos de carência para doença preexistente e, nesse caso, não há um remédio processual porque não se trata de caso de emergência (risco de morte ou de complicação irreversível de alguma função ou órgão). Se não for o plano empresarial com mais de 29 beneficiários, a senhora só terá exclusão de CPT se tiver isso por escrito no contrato ou outro documento fornecido pela operadora de saúde ou se tiver contratado o plano atual com portabilidade de carências. Atenciosamente,
Daiane
30 de outubro, 2019
Olá, Dr. Rodrigo! Que maravilhoso seu site e muitas dúvidas foram tiradas.... Tenho uma outra. Fiz a bariátrica há 6 anos pelo convenio Bradesco e não fiz a reparadora a tempo. Hoje estou com o convênio Amil e gostaria de fazer as reparadoras. Acontece que engordei 6kg, isso pode ser justificativa para o convênio negar a cirurgia?
Araújo e Jonhsson Advogados Associados
30 de outubro, 2019
Olá Sra. Daiana, Agradecemos muito pelo comentário. Sim. A senhora pode fazer as reparadoras. É importante que o médico faça um bom relatório e que não fique dúvida de que se trata de uma cirurgia reparadora decorrente da bariátrica. Att.
Maria Clara
25 de setembro, 2019
Boa tarde! Fiz bariatrica pela unimed e eliminei 50kgs. Já fiz a abdominoplastia pelo mesmo convênio,porém o plano é empresarial coparticipativo,e q empresa optou por trocar de operadora. A atual operadora é obrigada a fazer as próximas cirurgias reparadoras que eu precisar ?
Araújo e Jonhsson Advogados Associados
25 de setembro, 2019
Sim, desde que não esteja em período de carência ou de cobertura parcial temporária.
Nathalia Bassetto
03 de setembro, 2019
Boa tarde doutor, minha cunhada fez a cirurgia bariátrica e emagreceu 60kgs, mas agora ficaram as peles na barriga e seios. Ao passar na cirurgiã plástica do hospital credenciado pelo convenio, a médica informou que realiza a cirurgia da barriga, mas a dos seios apenas particular. Até passou ja o orçamento pela clinica dela. Gostaria de saber o que fazer, pois ela não tem sse dinheiro para pagar e o plano de saude dela é o sulamerica. Desde já agradeço.
Rodrigo Araújo
10 de setembro, 2019
Olá Nathalia. Ela precisa ter um pedido médico com a indicação de todos os procedimentos da cirurgia reparadora e encaminhar esse pedido para o plano de saúde. Com a negativa de cobertura, ainda que parcial, ela poderá exigir o tratamento judicialmente. Recomendo também a leitura: http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/ http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/ http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/
Middian Kelly dos Santos
05 de agosto, 2019
Boa tarde doutor. Há dois anos fiz a cirurgia bariátrica pelo convênio da Unimed, e saí da empresa que eu trabalhava, não tendo condições de manter o plano mais, qualquer outro plano que eu faça, ou até mesmo o SUS, me garante a reparadora do abdome? Agradecida , Middian ZAP: (031) 975703848
Rodrigo Araújo
06 de agosto, 2019
Olá Sra. Middian. Sim, qualquer plano de saúde tem o dever de cobrir a cirurgia reparadora, mas você poderá ter que cumprir carência para ter direito a esse procedimento. Pelo SUS também é possível, mas não é uma tarefa fácil. Comece procurando atendimento em um Posto de Saúde. Atenciosamente,
Mayara Rocha
10 de julho, 2019
Boa noite, minha mãe realizou a bariátrica a dez anos e este ano fez a abdonoplastia devido à pele excessiva que costuma a ter, tudo realizado pelo plano da Unimed, ocorre que há pele excessiva também nos seios e ela gostaria de ajusta-los além de colocar a prótese, porém não conseguiu nem solicitar o pedido ao plano, pois o código da cirurgia não é autorizado à solicitação. Vi que há algumas pessoas que fazem a cirurgia da mama e depois pede o reembolso ao plano, mas quais os documentos que ela precisa ter para entrar com uma futura ação de restituição?
Rodrigo Araújo
11 de julho, 2019
Olá Sra. Mayara. É fundamental que sua mãe tenha a negativa de cobertura do procedimento por parte do plano de saúde. Se ela decidir fazer a reparadora de forma particular, sem antes a solicitar para a operadora de saúde, não conseguirá ressarcir o valor nem por meio de uma ação judicial. Ela precisa solicitar que o médico faça o pedido de autorização para o plano de saúde e indicar um estabelecimento credenciado para realizar o procedimento. Se o médico do convênio não faz o pedido, procure um médico particular. Uma vez que o pedido seja negado, sua mãe poderá optar entre ajuizar a ação e pedir uma liminar para que a Unimed seja compelida a autorizar o procedimento ou ela também poderá fazer a cirurgia em clínica particular e depois pedir o ressarcimento. Entre essas opções, eu recomendo a primeira. Qualquer outra dúvida, agende um horário com minha equipe de atendimento por meio do e-mail [email protected] ou pelo telefone (11) 2500-3029. att.
Viviane
09 de julho, 2019
Fiz uma cirurgia bariátrica em 2016 pela Unimed. Devido ao reajuste que meu plano teve, estou querendo mudar de plano. Gostaria de saber: caso contrate um novo plano (com carência comprada) ele deverá realizar a cobertura. Estou com medo de mudar de plano e perder o direito as minhas reparadoras.
Rodrigo Araújo
10 de julho, 2019
Imagine. De nada. Sobre sua dúvida, se fizer a mudança com portabilidade de carências, não haverá problemas. Cuidado com a tal "compra de carências". Leia mais sobre isso em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/planos-de-saude-e-compra-de-carencias/ Outro ponto importante é que nem todas as reparadoras são cobertas voluntariamente pelo plano de saúde, mas isso é indiferente entre o seu atual plano e outro que você venha a contratar.
Tatiana
05 de julho, 2019
Fiz a cirurgia bariatrica pelo Plano de Saude da Unimed - empresarial. Porém vou fazer a reparadora - abdominoplastia mas a empresa acaba de comunicar que está trocando de plano e não será mais Unimed. A nova operadora do plano é obrigada a cobrir a reparadora?
Rodrigo Araújo
08 de julho, 2019
Sim
Amanda
16 de junho, 2019
Boa noite, fiz bariátrica há 1 ano e 10 meses, malhei bastante p combater a flacidez no entanto em algumas partes do corpo foi inevitável, o abdômen fiz pelo plano sem problemas, a questão agora são as mamas. Já recorri a vários cirurgiões, inclusive o que operou meu abdômen, mas ele e os demais alegaram que o Amil só cobre a abdominoplastia. Meu plano é empresarial e até o final do ano a empresa pretende trocar de plano. Gostaria de saber se eu poderia entrar com ação no juizado especial cível com tutela de urgência, e se caso a empresa migre pra outro plano eu terei os mesmos direitos de requerer a reparadora desse outro plano(mesmo tendo feito a bariátrica pelo plano anterior)
AJ Advogados
17 de junho, 2019
Olá Sra. Amanda. Se o custo da cirurgia for inferior a 40 salários mínimos, a ação poderá ser ajuizada no Juizado Especial Cível. Mais informações, favor consultar http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/. E sim. A senhora poderá ajuizar essa ação contra a operadora do plano de saúde que substituir a atual. Att.
Núbia Sousa Carrijo Dos Santos
05 de junho, 2019
Muito obrigada pela resposta
Núbia Sousa Carrijo Dos Santos
05 de junho, 2019
Bom dia Dr. Fiz bariátrica pela Unimed, aprovada de imediato, sem restrições em setembro de 2017. Hoje com peso estabilizado e uma perda de 42kg busquei um cirurgião plástico para as reparadoras. O médico me indicou seios, braços e abdômen. No entanto, somente fez o pedido para abdominoplastia pós bariátrica por dizer que a operadora sempre dá negativa em relação às mamas e braços (mesmo o excesso de pelo sendo intenso). Amanhã passo por uma perícia pela operadora. Tenho o abdômen em avental (pequeno, mas tenho), não me causa problemas de pele. Honestamente meus três procedimentos seriam por causar problemas psicológicas. A operadora pode me negar a cirurgia de abdômen? Poderia pedir ao cirurgião que solicite pedido para reparar as mamas e braços? As mamas devem ser refeitas já que sobrou só pele. Me incomoda muito. Att. Núbia Carrijo
Rodrigo Araújo
05 de junho, 2019
Olá Sra. Núbia. Acho improvável que a operadora de saúde glose a reparadora no abdome. Se houver negativa, preciso saber o motivo para poder interpretar a licitude ou ilicitude dessa negativa. Quanto à reparadora de mama e braço, seu médico não deveria ter feito o pedido, mesmo sabendo que seria negado, pois você precisa dessa negativa para poder ajuizar a ação. Se você tem a intenção de fazer essa cirurgia, terá que, necessariamente, ter uma recomendação médica para isso, encaminhar o pedido para a operadora de saúde e aguardar a resposta. Att.
Claudia Cristina da costa
21 de maio, 2019
Fiz a cirurgia bariatrica particular, e em seguida estou pagando um plano de saude. Gostaria de saber se conseguirei fazer as cirurgias reapadoras atraves do plano, e se terei carencia?
Rodrigo Araújo
21 de maio, 2019
Poderá fazer após a carência de 24 meses.
Renata
21 de maio, 2019
Muito obrigada Dr :-D
Renata
21 de maio, 2019
Bom dia Dr Rodrigo, fiz a bariátrica em 2008, iria fazer a abdominoplastia em 2010, mas por motivos de trabalho acabei não fazendo....durante 8 anos sofri com uma úlcera na sutura da bariátrica, fui submetida a uma nova cirurgia gástrica para retirar essa úlcera ano passado e com isso emagreci mais 14 kg, agora houve um aumento do excesso de pele e no caso dos seios, não sobrou nada, só pele caída....gostaria de saber se ainda tenho direito a cirurgia reparadora para que eu possa procurar um cirurgião e resolver esse problema... muito obrigada!
Rodrigo Araújo
21 de maio, 2019
Olá Renata. Não há prazo para a cirurgia reparadora, mas a operadora de saúde não irá autorizar, voluntariamente, o procedimento para a região das mamas. Ainda assim, é necessário que o pedido de autorização para o procedimento seja enviado para a operadora de saúde e, somente após a negativa de cobertura, é que você poderá buscar seus direitos por meio do Poder Judiciário. Att.
Sandra
21 de maio, 2019
Parabéns ao doutor pelo ótimo , conciso e informativo artigo!
Rodrigo Araújo
21 de maio, 2019
Muito obrigado Sra. Sandra. :)
Walnér Maillard Gomes dos Santos
17 de maio, 2019
Boa noite Dr.Rodrigo me chamo Wal fiz bariátrica em.2012. É agora em 2017 quiz começar as reparadoras. A médica fez o pedido da mama c prótese e abdominoplastia. Pois bem o plano autorizou tudo chegando no dia da i tentação eu já estava internada tive um pique de pressão e não pude concretizar a cirurgia. sabendo assim vim.p casa e fui fazer exames cardiológicos. Pois bem depois de feitos os exames deram tudo bem. Quando a médica fez novamente a solicitação de internação o convênio pediu p eu passar p perícia médica E negou os dois procedimentos. O senhor pode me orientar?
AJ Advogados
20 de maio, 2019
Olá Sra. Walner. Se foi negado, a única alternativa é seguir conforme informado no texto acima. Sugerimos, ainda, a leitura dos textos: http://www.acjadvocacia.com.br/blog/liminar-para-medicamentos-cirurgias-e-tratamentos-medicos-e-solucao/ http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/ http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/
Lala
06 de maio, 2019
Boa noite,Dr Por favor me explique se eu posso mandar um laudo c orçamento direto para o plano ou tem que ser um com a guia da Unimed (no meu caso) sou pôs bariátrica e tenho um laudo c orçamento normal do médico. Minha dúvida é se tem que ser c a guia da Unimed ou normal c o receituário do médico. Ele me deu um normal pedindo a cirugia do braço.
Rodrigo Araújo
07 de maio, 2019
Olá Sra. Eliane. Suas informações são insuficientes para eu poder lhe orientar, mas, em resumo, o pedido de autorização para se submeter a qualquer procedimento pode ser assinado por um médico particular ou credenciado e a senhora pode encaminhar o pedido diretamente para a Operadora de Saúde. Evidentemente, se a senhora procurar um estabelecimento credenciado, esse estabelecimento já conhece as regras da operadora e irá fazer o pedido no formulário próprio exigido pela operadora. Se a senhora procurar um estabelecimento não credenciado, não será um pedido de autorização, mas sim um pedido de estimativa de reembolso de despesas e isso se o seu plano tiver previsão para atendimento fora da rede credenciada. Existe, ainda, a possibilidade de a senhora procurar um médico não credenciado para fazer um procedimento em um hospital credenciado. Nesse caso, a operadora de saúde pagará diretamente o hospital e a senhora pagará o médico, podendo solicitar da operadora de saúde o reembolso das despesas com esse médico, DESDE que o seu contrato tenha previsão para reembolso de médico particular, lembrando, ainda, que esse reembolso, quando previsto, é feito nos limites do contrato.
Tatiane
02 de outubro, 2018
Boa noite. Fiz bariátrica a 6 anos em um médico particular, após 1 ano e meio fiz a abdominoplastia e mamas com silicone também no particular, na época eu não tinha convênio. Ainda preciso fazer dorsoplastia, interno das coxas e braços, mas hoje não tenho mais condições de pagar particular e possuo o plano Amil ( já livre de carência). Consultei uma cirurgiã credenciada do plano que me disse que não pode realizar o pedido das minhas cirurgias para não se indispor com a Amil, pois eles são instruídos a só pedir abdômen e mamas. Ela disse também que será muito difícil de eu achar quem faça. O que eu devo fazer?
Rodrigo Araújo
03 de outubro, 2018
Se a senhora não conseguir um médico credenciado que faça o pedido, a alternativa é consultar um médico particular e, com a solicitação dele para o procedimento, encaminhar o pedido para a Amil e requerer a indicação de um médico e hospital credenciado para realizar o procedimento. A Amil não irá responder ou irá informar um médico para a senhora se consultar. Caso o médico indicado pela Amil não recomenda a cirurgia, a senhora deverá exigir dele que informe o motivo pelo qual não irá realizar o procedimento e, a partir daí, o caminho será a ação judicial. Atenciosamente,
Andréa Cavalcante
27 de setembro, 2018
Boa tarde. Sou pós bariátrica. Fiz abdômen sem problemas,inclusive precisa reparo pois muita pele retirada.Dada entrada na mama,inclusive tenho mama acessória comprovada em exames,já com tudo pronto foi negado pelo plano afirmando só cobrir abdômen pois se caracteriza segundo eles estética os demais. Eu não esperava brigar e nem pedir indenização por danos morais.A primeira negativa foi a bariátrica. Tenho o protocolo,depois brigando aoao Telefone consegui. Resumindo é isso. Obrigada se responder. Att Andréa Cavalcante
Rodrigo Araújo
27 de setembro, 2018
Boa tarde Sra. Andréa. Por favor, me encaminhe uma cópia digitalizada da negativa para a cirurgia bariátrica, bem como do pedido para a cirurgia reparadora da mama, do relatório médico com a justificativa para essa cirurgia e também da negativa para esse procedimento. Peço, também, que me envie uma copia do cartão do seu plano de saúde. Vou analisar esses documentos e lhe orientarei em sequência. Meu e-mail é [email protected] Atenciosamente,
Aline
26 de setembro, 2018
Sou dependente do meu marido no plano de saúde da empresa onde ele trabalha a 5 anos e gostaria de entrar com o pedido pra fazer a cirurgia reparadora, fiz a bariátrica a 6 anos de forma particular. Será que por ser um plano empresarial pode haver alguma interpretação diferente da lei ???
Rodrigo Araújo
26 de setembro, 2018
Olá Sra. Aline. Não há diferenças de cobertura entre o plano individual e o empresarial. Atenciosamente,
Wagner
25 de setembro, 2018
Bom dia, Minha esposa fez cirurgia bariátrica pelo plano de saúde da Unimed em 2014. Em Junho deste ano de 2018 ela fez a cirurgia reparadora pós bariátrica, mama e barriga. Como o processo perante o plano de saúde é muito demorado, e sem a certeza de ser autorizado, como ela já vinha sofrendo há muito tempo com a condição do seu corpo, optamos por buscar profissional fora da rede credenciada. Ocorre que dei entrada no ressarcimento dos valores pagos e a Unimed INDEFERIU alegando qua foi despesas realizadas em caráter PARTICULAR sem qualquer contato prévio com a operadora para o necessário referenciamento. Alegou também que o meu contrato não oferece serviços de Pós-pagamento ( livre escolha de prestadores particulares para posterior reembolso). Alegam que dispunham dos serviços e no prazo regulamentar e nós optamos por não utilizar os serviços do plano de saúde e buscar atendimento particular. Realmente existiam profissionais credenciados, porém não passava confiança e credibilidade de acordo com históricos e especialidades desses profissionais. Foi mais um dos motivos que nos levou a buscar atendimento fora da rede credenciada. Gostaria de saber se há possibilidade, já que negaram o ressarcimento das despesas sob tais alegações, de ingressarmos judicialmente para reaver esses valores gastos e qual o caminho que devemos seguir ?
Rodrigo Araújo
25 de setembro, 2018
Olá Sr. Wagner. Infelizmente não. Nesses casos, é necessário provar (documentalmente) para o Juiz que o plano de saúde não autorizou o procedimento em tempo hábil e/ou que a rede de prestadores de serviços credenciados não contemplava médico capacitado para realizar o procedimento. Atenciosamente,
ANDRÉIA
11 de setembro, 2018
Boa noite, fiz bariátrica por um plano, Mas tive que trocar de plano, mesmo esse plano comprando minha carência, terei que esperar dois anos para fafazer minhas reparadoras? ? Uma advogada me fafalou que carência e uma coisa, CPT é outra. Me explique melhor por favor.
Rodrigo Araújo
12 de setembro, 2018
Olá Sra. Andreia. "Compra de carências" nem sempre é "portabilidade de carências". Se a senhora não fez a troca de plano pela portabilidade, é provável que tenha que aguardar o prazo de 24 meses. Por favor, leia: Sobre "compra de carências": http://www.acjadvocacia.com.br/blog/planos-de-saude-e-compra-de-carencias/ Sobre portabilidade: http://www.acjadvocacia.com.br/artigos/portabilidade-de-carencias-do-plano-de-saude/
Alessandra Santos
01 de agosto, 2018
A probabilidade de realizar as cirurgias reparadoras atraves de liminar e depois perder o processo e ter que arcar com todos os valores é alta? Receio entrar na justiça porque os próprios medicos dizem que é comum de acontecer.
Rodrigo Araújo
01 de agosto, 2018
Olá Sra. Alessandra. Não. Não é comum acontecer. A liminar é uma decisão muito importante do juiz. Ele deve estar convencido de que as alegações e o direito do paciente são convincentes o bastante para ele acreditar que dificilmente a operadora de saúde terá algum argumento forte o bastante para fazê-lo mudar de ideia. Evidentemente, se forem omitidas informações relevantes ao ajuizar a ação ou a veracidade dos fatos não for suficiente demonstrada, amplia o risco de a liminar ser revogada. Portanto, se a senhora estiver em dúvida, reúna a documentação e solicite a avaliação de um advogado especialista sobre a viabilidade da ação judicial. Não existe garantia de êxito em nenhuma ação, mas o advogado poderá lhe dar uma perspectiva do que poderá acontecer, com base nos documentos e no posicionamento majoritário da jurisprudência. Atenciosamente,
Gesiele
26 de junho, 2018
Boa tarde DR. Fui ao meu plano , levei o laudo com todos os procedimentos que necessito fazer , eles me deram uma negativa apenas verbal , e não querem me dar uma negativa por escrito . tentei também ligar no Sac , anotando dia e hora do ocorrido , mas a atendente não soube me dizer sobre a cobertura de tais procedimentos . Me ajude . O que eu faço ?
Rodrigo Araújo
26 de junho, 2018
Olá Sra. Gesiele. A senhora deverá fazer o pedido por escrito e seguir as orientações que estão nesse link: http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/. Atenciosamente,
Ridagno Lima
31 de maio, 2018
Tenho um plano pela CASSI Família, só que é anterior a 1999, não tendo feito a migração para o novo sistema "imposto" pela ANS, o que elevaria em muito os meus gastos com a saúde. O reajuste com relação a idade passou a ser quinquenal, antes era a cada dez anos, mas, anualmente o meu plano é aumentado conforme decidido pela ANS. Tenho 51 anos, sou hipertenso, diabético, estou com o IMC em 36, e recentemente fiz vários exames preparatórios para uma 'cirurgia bariátrica' e dei entrada no hospital aqui na cidade de João Pessoa/PB, porém, fui informado quatro dias depois pela CASSI de que meu plano por ser anterior a 1999, não me dava direito a cirurgia. Fico indignado, pois, apesar de pagar os reajustes anuais conforme praticado pela CASSI, não tenho direitos a novos procedimentos implantados pela ANS. Nesse meu caso há a possibilidade de eu ter direito a referida cirurgia bariátrica e, havendo necessidade posterior, ser feita uma abdominoplastia?
Rodrigo Araújo
01 de junho, 2018
Olá Sr. Ridagno. Sim. O Poder Judiciário tem entendimento majoritário de que a negativa de cobertura sob o argumento de o contrato não ser regulamentado é abusiva. A cirurgia bariátrica e a cirurgia reparadora são procedimentos obrigatoriamente cobertos pelos planos regulamentados ou não pela Lei n. 9.656/98. Especificamente em relação à cirurgia, deverão ser preenchidos os demais requisitos exigidos pela Lei e pela Jurisprudência. Atenciosamente,
Fernanda
27 de maio, 2018
Bom dia.. fiz a bariátrica faz 7 meses e já estou no peso que foi estabelecido. Emagreci 38 kg. Com quanto tempo posso pedir a reparadora? Já caiu tudo, seios, braços, barriga.. como faço esse pedido?
Rodrigo Araújo
29 de maio, 2018
Olá Sra. Fernanda. Do ponto de vista jurídico, não há um prazo específico para a solicitação da cirurgia reparadora. É você e seu médico quem decide isso. Abraços,
Patricia
22 de maio, 2018
Olá fiz a bariátrica a 6 ano e Agora quero fazer reparadora .o médico que gostaria de fazer não é credenciado ,será que o plano de saúde reembolso ou com liminar pagam os honorários médicos ? Ou tenho necessariamente que fazer com o médico credenciado ( até pq te médico credenciado que cobra honorários )
Rodrigo Araújo
25 de maio, 2018
Olá Sra. Patrícia. O seu plano de saúde somente irá reembolsar os honorários do médico particular se o seu contrato tiver previsão de reembolso e, uma vez que exista essa previsão no contrato, esse reembolso será feito nos limites da tabela da operadora. Assim, se o seu contrato tiver essa previsão de reembolso, ele somente será integral se o valor do recibo dos honorários médicos for inferior ao valor máximo da tabela da operadora. Atenciosamente,
Lívia Almeida
07 de maio, 2018
Boa tarde. Fui submetida a cirurgia bariátrica em dezembro de 2016. Eliminei 93 kg. . Fiz o abdômen pelo plano de saúde. E a cirurgiã informou que eu teria que fazer braços e seios, já que a perda de peso foi muito grande e que as sobras incomodam e atrapalham bastante. Hoje a cirurgiã me deu a guia para o procedimento da mama. Onde dizia plástica mamária feminina não estética. Sem eu mesmo ter passado com o perito o plano de saúde acaba de me ligar dizendo que a cirurgia não foi autorizada pelo auditor alegando que é estético. Pedi para que me enviassem a negativa por e-mail. Como devo proceder para entrar com liminar?
Rodrigo Araújo
07 de maio, 2018
Olá Sra. Lívia. A senhora precisará de cópia do seus documentos pessoais, cartão do plano de saúde, contrato ou manual do usuário do plano de saúde, 3 últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, comprovante de que o hospital em que a cirurgia será realizada é credenciado de seu plano, laudo de exames relacionados ao seu quadro clínico, um bom relatório médico, o pedido de autorização para a cirurgia e a negativa da operadora de saúde. Se o médico for credenciado, as despesas com honorários médicos também deverão ser cobertas pelo plano de saúde. Se não for, é o paciente quem paga o médico e, se o contrato do plano de saúde der direito a reembolso, poderá pedir o reembolso, mas este é limitado pela tabela do convênio. Com esses documentos, a senhora poderá procurar um Juizado se o valor do tratamento for inferior a 20 salários mínimos. Esse é o valor limite para ações sem acompanhamento de advogado. Se o valor for superior a 20 salários mínimos, a senhora precisará de um advogado. Se quiser uma proposta de honorários, pode encaminhar esses documentos para meu e-mail [email protected]. Abraços,
rezielle barros
06 de maio, 2018
Fiz bariátrica pela agemed/Amil. Empresarial do meu esposo, porém ele saiu da empresa em maio do ano passado. Agora entrou em uma nova empresa que tem Unimed. Em julho faço 2 anos de bariátrica, o plano não possui carência por se tratar de uma multinacional. Posso pedir a reparadora pela Unimed agora? Mesmo estando esse tempo sem nenhum plano?
Rodrigo Araújo
07 de maio, 2018
Olá Sra. Rezielle. Sim. Se não há carência, não há porque a nova operadora glosar a cobertura, lembrando, ainda, que existem diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, conforme mencionei no texto acima. Abraços,
Patricia
28 de abril, 2018
Boa noite. Fiz cirurgia bariátrica à 4 anos. Fiz o pedido da abdomnoplastia e o plano de saúde negou alegando que não tenho abdomem em avental. O que posso fazer? Tenho chance de conseguir judicialmente?
Rodrigo Araújo
30 de abril, 2018
Sim, desde que o pedido médico contenha outras justificativas para a cirurgia reparadora. As operadoras sempre exigem a presença do abdome em avental, mas há outras características que, do ponto de vista judicial, também justificam o procedimento. Tudo dependerá do relatório médico. Atenciosamente,
Janaina
24 de abril, 2018
Essa ação eu posso ajuíza-la no JUIZADO ESPECIAL?
Rodrigo Araújo
24 de abril, 2018
Boa tarde Sra. Janaína, O juizado é competente para ações que tenham valor de causa até 40 salários mínimos. Se for até 20 salários mínimos, não precisará nem de advogado. O problema é que esse tipo de ação pode envolver perícia médica e, nesse caso, o Juizado deixa de ser competente para processar esse tipo de demanda. Atenciosamente,
Janaína
20 de abril, 2018
Dr. Rodrigo, boa tarde! Fiz a cirurgia bariátrica em um plano de saúde e hj, estou em outro... É sabido que a Operadora atual não pode me negar o atendimento da cirurgia reparadora, quando contratamos um plano de saúde, temos que fazer a declaração de saúde e apontar com fidelidade os eventuais problemas de saúde e nesse apontamento, declarei a bariátrica, minha dúvida é a seguinte: terei que cumprir os 720 dias de carência por ser pré-existência ou 6 meses de carência para cirurgias normais? Agradeço à atenção.
Rodrigo Araújo
20 de abril, 2018
Boa tarde Sra. Janaína. Será considerado como doença preexistente e a carência será mesmo a de 24 meses, exceto se você tiver trocado de plano de saúde por meio da portabilidade. Atenciosamente,
CARLA
05 de abril, 2018
TENHO COMO FAZER ESSE PEDIDO DE AÇÃO DE FORMA GRATUITA?
Rodrigo Araújo
06 de abril, 2018
Olá Sra. Carla. Sim. Para ações que não envolvam perícia médica e que o valor do tratamento seja inferior a 40 salários mínimos, o paciente pode procurar o Juizado de Pequenas Causas, onde não precisará arcar com o pagamento das taxas processuais. Se o valor do tratamento for inferior a 20 salários mínimos, o Juizado de Pequenas Causas também não exigirá o acompanhamento de um advogado. Atenciosamente,
Luciane Rosa dos Santos Camilo
05 de abril, 2018
Ola, boa tarde! Hoje fui ao Plano de Saúde fazer uma perícia para fazer cirurgia reparadora do abdomem, porém o perito me negou a cirurgia alegando que não tenho Barriga de Avental.Mas eu disse a ele que tenho Hérnia Umbilical, mas o perito me disse que para o Plano Cobrir a cirurgia tem que ter os dois (Barriga de Avental + Hérnia).Ele me disse verbalmente ,não por escrito. Gostaria de saber do Senhor se isso está correto. Caso não esteja correto, que orientação o Senhor me Faz?
Rodrigo Araújo
06 de abril, 2018
,Olá Sra. Luciane. O primeiro passo é obter a negativa de cobertura. Se não houve resposta por escrito, contate a operadora e demande essa resposta. Faça o pedido por escrito e envie por e-mail ou protocole em um posto de atendimento da operadora de saúde, mencionando nesse pedido que a negativa deverá ser fornecida por escrito no prazo de 24 horas, conforme determina o artigo 10º, §1º, da resolução normativa n. 395, da ANS. Se não lhe fornecerem a resposta por escrito, faça uma denúncia na ANS (www.ans.gov.br). Após fazer o pedido da negativa para a operadora, aguarde o prazo de 24 horas. Com ou sem resposta, você poderá ajuizar a ação judicial. Você precisará, no entanto, de um bom relatório médico que justifique a necessidade do procedimento reparador. Atenciosamente,
Andressa
05 de abril, 2018
Ola. Quando fiz a bariátrica eu tinha o plano da unimed ,gostaria de saber se posso fazer a reparadora pelo sus, pq hj em dia nao tenho mais o plano.
Rodrigo Araújo
06 de abril, 2018
Sim. O SUS disponibiliza a cobertura do procedimento de abdominoplastia, entre outras cirurgias reparadoras. Você precisa ir até um posto de saúde e agendar uma consulta para o médico do SUS a avaliar. Eventualmente, ele poderá, antes de tomar uma decisão, lhe encaminhar para um psicólogo ou assistente social. Caso você se encaixe nos requisitos, o médico a encaminhará para a fila de espera do sistema público de saúde.
Luana Soraya
03 de abril, 2018
Boa noite! O plano de saúde se recusou a dar negativa por escrito para reparadora dos seios pós bariátrica. Eles querem fazer apenas a do abdômen com o médico credenciado. Como agir?
Rodrigo Araújo
04 de abril, 2018
Olá Sra. Soraya. Faça o pedido escrito e protocole na operadora de saúde (ou envie por e-mail), solicitando que, em caso de negativa, a resposta seja fornecida também por escrito, nos termos da Resolução Normativa n. 395, art. 10, §1º, alertando-os que, caso não seja fornecida a resposta por escrito no prazo ali indicado, que é de 24 horas, você fará uma NIP (reclamação na ANS). Com isso, é provável que você receba a resposta. Se não receber a resposta, faça a reclamação na ANS. Independentemente da resposta da ANS, você poderá ajuizar a ação, uma vez que a falta de resposta, por si só, já é considerada uma negativa de cobertura.
Dayane Feitosa
03 de abril, 2018
Olá. Fiz a bariátrica em maio de 2016 e estou à procura de médicos que façam as plásticas. Eliminei 96 kg e gostaria de começar pelos braços. É comum os médicos operarem pelos planos de saúde e cobrarem à parte seus honorários? Isso é legal? O Bradesco costuma negar pedidos cirúrgicos dos braços? E em relação às próteses de silicone, elas também são cobertas?
Rodrigo Araújo
04 de abril, 2018
Olá Sra. Dayane. O médico pode ser credenciado apena para consultas ou também para cirurgias. Se ele for credenciado do plano contratado para realizar cirurgias, não poderá haver nenhum tipo de cobrança diretamente do paciente. Alguns médicos, infelizmente, fazem isso para complementar o valor pago pela operadora, mas é ilegal e você poderá denunciar o médico para a operadora ou, se já tiver pago, exigir que a operadora lhe faça o reembolso, pois ela responde por seus prepostos (neste caso, o médico). Com relação a segunda pergunta, você terá que encaminhar o pedido para a seguradora para saber se será ou não autorizado. Conforme mencionado no artigo que você leu, acima, a cobertura não é obrigatória por parte da ANS, mas nada impede que a operadora assuma o custeio voluntariamente. Se for negado, você pode ajuizar a ação judicial. Por fim, a prótese de silicone será coberta se estiver vinculada à cirurgia reparadora da mama.
Valter Aquino
21 de março, 2018
Bom dia Fiz a cirurgia por um plano e hj uso outro. Posso pedi a reparadora pelo plano que uso atualmente?
Rodrigo Araújo
02 de abril, 2018
Sim. Pode. Se houver negativa, me informe o motivo alegado pela operadora, por favor.
Deborah Costa
17 de março, 2018
Existe um prazo máximo para que esta cirurgia seja feita? Fiz a bariatrica em 2015, e penso em fazer a reparadora braço este ano, e futuramente abdómen.
Rodrigo Araújo
18 de março, 2018
Olá Sra. Déborah. Não. A lei não menciona nenhum prazo. No entanto, é preciso verificar como esse pedido será feito e qual será a resposta da operadora de saúde. Normalmente, a cirurgia reparadora é feita após o paciente conseguir estabilizar o peso e isso costuma demorar um pouco. Ao fazer o pedido, é importante que o médico explique o motivo de o paciente ter tido que esperar tanto tempo, a fim de diminuir os riscos de a operadora de saúde alegar que não se trata mais de uma cirurgia reparadora.
Ana Paula Teixeira da Silva
19 de fevereiro, 2018
Boa tarde estou tentando uma autorização da Unimed para cirurgia reparadora dos seios por eu ser pós bariátrica e foi negada , gostaria de saber como faço pra acionar a justiça uma vez que tenho excesso de pele e já tenho TODOS enxames pré operatório
Rodrigo Araújo
19 de fevereiro, 2018
Boa tarde Sra. Ana Paula. Tudo bem? Por favor, me informe o motivo da negativa para eu poder analisar. Pode enviar diretamente para meu e-mail se preferir ([email protected]). Em geral, a cirurgia reparadora é coberta pelo plano de saúde, mas há algumas diretrizes da ANS que são utilizadas abusivamente pelas operadoras para justificar a negativa de cobertura. Atenciosamente,
juliana
10 de fevereiro, 2018
Ola.Eu pretendo fazer a cirurgia bariátrica particular por causa da carência que todos os planos de saude pedem que são de 2 anos. Mas já vou começar a pagar um plano para mais pra frente se eu precisar de alguma coisa já ter um apoio. Gostaria de saber. Se eu vou ter direito de fazer reparadoras pelo plano? Ou se por fazer o procedimento particular eu perco esse direito?
Rodrigo Araújo
15 de fevereiro, 2018
Olá Sra. Juliana. Não. O fato de a senhora fazer a cirurgia bariátrica de forma particular não lhe retira o direito à cobertura da cirurgia reparadora pelo plano, mas a carência também será de dois anos.
Linderlene
31 de janeiro, 2018
Eu não estou conseguindo o laudo.os médicos afirmam que preciso fazer mas se negam a dar o laudo.
Rodrigo Araújo
01 de fevereiro, 2018
Olá Sra. Linderlene. Infelizmente, alguns médicos credenciados de planos de saúde evitam fornecer relatórios médicos que possam ser utilizados em alguma ação judicial contra a operadora do plano de saúde. Isso porque o médico pode ser repreendido pela operadora de saúde ou, até mesmo, perder o credenciamento. Quando se trata de médicos que prestam serviços no hospital própria da operadora de saúde, esse problema é ainda mais grave. Se este for o seu caso, a solução será a senhora agendar uma consulta com outro médico, preferencialmente um que não seja credenciado do plano de saúde e pedir a ele que dê o seu parecer sobre a necessidade da cirurgia. De posse desse laudo, a senhora poderá fazer o pedido para a operadora, incluindo a indicação de médico e hospital credenciado apto a realizar o procedimento. Se houver a negativa ou se a operadora a encaminhar para um médico do convênio e este não quiser confirmar o pedido, a senhora poderá ajuizar a ação judicial.
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