PLANOS DE SAÚDE DEVEM COBRIR MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
20 de setembro / 2017
Direito nas Áreas Médica e de Saúde
Medicamentos para quimioterapia, esclerose múltipla, hepatite C, doença autoimune, entre outras patologias, são frequentemente negados pelo plano de saúde sob diversas justificativas, quase sempre abusivas. O paciente, sem alternativa, acaba recorrendo à Justiça para conseguir o remédio de alto custo através de um pedido de liminar em uma ação judicial.
Nivolumabe (Opdivo®), Rituximabe (Mabthera®), Cloreto de Rádio 223 Ra (Xofigo®), Bendamustina (Ribomustin®), Olaparibe (Linparza®), Pembrolizumabe (Keytruda®) e Everolimo (Afinitor®) são alguns dos medicamentos oncológicos mais discutidos nessas ações.
Para outros tipos de tratamento, também são muitos frequentes as ações que objetivam a cobertura do Sofosbuvir (Solvaldi®) para Hepatite C; Imunoglobulina Humana para doença autoimune; Rituximabe (Mabthera®) também empregado no tratamento de esclerose múltipla; Ranibizumabe (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia e Maculopatia, entre muitos outros.
As razões para a negativa variam conforme o caso, mas as mais comuns são:
Medicamento não listado no rol da ANS
As operadoras de saúde alegam que não estão obrigadas a cobrir os medicamentos não listados no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Exemplo: A negativa de cobertura do Sofosbuvir para tratamento da Hepatite C é, usualmente, atribuída ao fato de o remédio não estar listado no rol da ANS.
Recomendação de uso do remédio em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS
Além de o medicamento ter que estar listado no rol da ANS, as operadoras exigem que a prescrição do médico seja feita nos exatos termos definidos pelas diretrizes de utilização da Agência reguladora.
Exemplo: Rituximabe (Mabthera®) para tratamento de doença desmielinizante, pois, apesar de o remédio estar listado no rol da ANS, a Diretriz de utilização estabelecida pela Agência reguladora restringe o tratamento apenas para alguns tipos de câncer e não para doença desmielinizante.
Tratamento off-label (em desacordo com a bula do medicamento) ou “experimental”
Similar à justificativa anterior, as operadoras exigem que a prescrição médica de utilização do medicamento conste expressamente da bula do remédio.
Exemplo: O Nivolumabe está registrado no Brasil e tem previsão em bula para tratamento de câncer de pulmão e melanoma. Fora do Brasil, o remédio já tem registro para tratamento de câncer renal, câncer de bexiga, linfoma e câncer de cabeça e pescoço. Em razão de a bula nacional não indicar esses outros tipos de tratamento, a operadora não autoriza a cobertura.
Discordância do médico da operadora
A mais recente articulação das operadoras, em vigor desde agosto/2017, foi a aprovação de uma norma pela ANS que permite que a operadora discorde da recomendação do médico do paciente. Basta justificar o motivo da discordância e, se o médico do paciente não aceitar a opinião do médico da operadora, ela indicará um terceiro médico, também pago por ela, para decidir o tratamento do paciente.
Sendo esse terceiro médico indicado e pago pela operadora de saúde, não é de se espantar que ele se posicione em favor da opinião de quem paga por seus serviços.
Negativas são abusivas
Em todos os exemplos acima mencionados, a jurisprudência (entendimento dos juízes) reconhece amplamente que a negativa de cobertura é indevida, não podendo a operadora limitar a cobertura do tratamento.
Quem define o melhor tratamento é o médico do paciente e qualquer tentativa de interferência da operadora na escolha do melhor tratamento é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário.
Quer saber mais?
Clique na categoria “Medicamentos” para ter acesso a uma lista de artigos disponíveis em nosso site que abordam assuntos relacionados ao Direito de cobertura de medicamentos pelos dos planos de saúde e também pelo SUS.
Se preferir, digite o nome do medicamento no campo de busca, localizado no canto superior esquerdo dessa página para localizar o conteúdo de nosso site diretamente relacionado ao seu assunto de interesse.
134
Comentário(s)
Luciana
14 de julho, 2022
Boa tarde, parabéns pelo artigo bastante esclarecedor! Temos diagnóstico recente de Doença de Crohn na família e o convênio negou a terapia com imunobiológicos alegando que a prescrição do médico não está de acordo com a previsão das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Tendo em vista as recentes decisões do judiciário a respeito do Rol de Procedimentos e Terapias descrito pela ANS, o convênio está respaldado em recusar a cobertura? Caso afirmativo, mesmo assim caberia recurso judicial? Grata!
AJ Advogados
15 de julho, 2022
Olá Sra. Luciana.
Obrigado por seu comentário.
Embora o STJ tenha mudado o entendimento da jurisprudência para passar a considerar o rol da ANS uma lista taxativa de procedimentos de cobertura obrigatória, a negativa de cobertura sob a justificativa de que o tratamento não consta do rol ainda é passível de discussão, pois o próprio STJ estabeleceu algumas exceções.
Atenciosamente,
Daniela
12 de abril, 2022
Olá, possuo a doença autoimune Espondilite Anquilosante e vou ter que trocar do cosentyx mensal para o Embrel que é semanal. Será meu 3º imunobiológico e meu reumatologista acredita que o uso semanal será muito bom para mim. Tenho plano Bradesco Saúde e aplico em clinica da rede referenciada, mas gostaria de tentar com que possa fazer auto aplicação. Sei que alguns planos como UNIMED isso é possível, saberia me dizer se é viável com o BRADESCO SAÚDE o uso do EMBREL por AUTOAPLICAÇÃO? Obrigada
AJ Advogados
13 de abril, 2022
Olá Sra. Daniela.
Não. Não sabemos a forma de administração de cada medicamento e a necessidade ou não de ser feita em ambiente ambulatorial.
A senhora terá que solicitar autorização para a operadora do seu plano de saúde e, se for negado o pedido, terá que pedir um embasamento médico que sustente sua alegação.
Se ainda assim o pedido for negado e for possível constatar que a exigência da seguradora é abusiva, a senhora poderá se valer do Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.
Att.
fabio M
16 de fevereiro, 2022
Uma dúvida que parece que ninguém se toca, os planos cobrem 100% dos custo do medicamentos de alto custo?
No meu plano me disseram que cobrem só 50%, assim como qualquer outra medicação via plano.
Fica a dúvida se essa classe de medicações tem regra diferente das outras medicações.
AJ Advogados
17 de fevereiro, 2022
Olá Fábio.
Essa resposta não é tão simples.
Primeiramente, o simples fato de o medicamento ser de alto custo não justifica a cobertura pelo plano de saúde. É preciso analisar caso a caso e saber que tipo de medicamento é esse.
Há, ainda, alguns medicamentos que não são cobertos obrigatoriamente pelo plano de saúde, mas que podem ser parcialmente pagos em razão do que consta do contrato.
Há contratos que possuem cobrança de coparticipação, que pode ou não incidir sobre medicamentos custeados pelo plano, dependendo do tipo de tratamento.
O ideal é que o senhor agende uma consulta com um advogado especialista para que o seu caso seja analisado de forma específica.
Atenciosamente,
Bia
27 de novembro, 2021
Espetacular artigo !
Meu filho de 8 anos foi indicado ao TR . Ele é portador de SN Cortico dependente desde 1 ano de idade . Em 15/9/21 ele foi indicado ao TR com um tratamento experimental pre transplante . Judicializamos e pelo sus foi negada . Entramos com recurso , no plano de saúde tb negaram mas o incluíram num programs q concede 30% de reembolso .
Alegaram : tratamento experimental , fora do rol , não incluído no protocolo da doença .
AJ Advogados
30 de novembro, 2021
Olá Sra. Bia.
Agradecemos o seu comentário. Esse tipo de ação judicial tem mais chances de êxito quando ajuizada contra os planos de saúde.
Atenciosamente,
Renan L. Borges
25 de setembro, 2021
Primeiramente, parabéns pelo artigo muito elucidativo.
Minha dúvida é: O plano de saúde suspendeu o tratamento mensal pra Esclerose Múltipla da minha noiva por falta de medicamento/insumo na rede (há 16 dias). Encontrei uma farmácia de medicamentos especiais em São Paulo capital, que possui o medicamento Natalizumabe em estoque. Posso requerer que convênio adquira o medicamento de alto custo junto a essa farmácia?
AJ Advogados
30 de setembro, 2021
Olá Sr. Renan.
A operadora de saúde não pode alegar falta do medicamento na própria rede. Se o medicamento está disponível para compra em outros lugares, é obrigação da operadora comprá-lo e disponibilizá-lo para o paciente. Faça uma reclamação por escrito na ouvidoria do plano de saúde e, não sendo o problema resolvido, faça uma reclamação na ANS. É provável que isso solucione o problema.
Att.
MARINETE
14 de julho, 2021
MINHA FILHA TEM LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO COM NEFRITE LUPICA INFERIDA CLASSE II/IV-PROLIFERATIVA, COM PROTEINURIA,LESAO RENAL AGUDA. ENTAO NECESSITA DO USO DE MICOFENOLATO DE MOFETIL 500MG, IMUNOGLUBINA HUMANA, DIFENIDRAMINA 50 MG IV. E O PLANO NEGOU POR QUE 5 MESES. O QUE FAZER?
AJ Advogados
25 de julho, 2021
Olá Sra. Marinete.
Não entendemos o motivo da negativa. Por favor, pedimos que explique melhor.
Caso a senhora tenha tentado explicar que negou por carência, o prazo de carência para procedimentos de alta complexidade é de 180 dias. Se a doença, no entanto, for preexistente ao contrato, o prazo de carência é de 24 meses.
Thais de Alencar
06 de julho, 2021
Olá!! Procurei alguma dúvida parecida com a minha , mas aparentemente não encontrei.
Faço tratamento para Espondilite anquilosante , remédio biológico Adalimumabe, fazendo o pedido para o convênio Bradesco Saúde, eles podem cobrar uma porcentagem de cooparticipação pelo remédio?
Muito grata pela atenção!
AJ Advogados
13 de julho, 2021
O ideal é que a senhora faça o pedido e analise a resposta e o que consta no seu contrato. Se tiver dúvidas, envie a documentação para um advogado.
Att.
Rafhael bacellar
09 de junho, 2021
Tenho convênio Amil há 4 meses, e esta semana fui diagnosticado com uma doença autoimune e receitada a medicação Humira (adalimumabe). A minha dúvida é relativa ao período de carência necessário para que o Plano de Saúde forneça essa medicação.
AJ Advogados
10 de junho, 2021
Se o diagnóstico foi feito apenas após a contratação do plano de saúde, o prazo de carência para tratamentos de alta complexidade é de até 180 dias, podendo ser reduzido na contratação do plano de saúde por negociação com a operadora.
Caso, no entanto, o diagnóstico da doença seja anterior à contratação, poderá haver carência de 24 meses para tratamentos de alta complexidade.
Att.
Carolina
09 de maio, 2021
Poderia me informar se os planos cobrem tratamento de obesidade com Saxenda ou Victosa?
AJ Advogados
14 de maio, 2021
Não
Debora
18 de março, 2021
Bom dia
Tenho esclerose multipla e tomo fumarato dimetila, pego remedio pelo SUS, porem por conta da situação financeira fui tentar trocar de convenio e a outra empresa negou por conta da minha doença, justificaram que o SUS obriga o convenio a pagar esse medicamento. Fiquei desolada pois não vou conseguir trocar de convenio por conta da minha doença, a unica solução pra mim é se caso não consiga pagar é ficar sem convenio ???
AJ Advogados
18 de março, 2021
Olá Débora.
Nenhuma das informações que lhe passaram está correta. O SUS não obriga o convênio a pagar pelo seu remédio e mesmo que fosse verdade, isso não causaria nenhum impedimento para você trocar de plano de saúde. A única observação importante é que, se for trocar de plano de saúde, a senhora tem que fazer por portabilidade ou terá que cumprir novos prazos de carência.
Sugerimos que a senhora contrate um bom corretor de seguros ou um advogado para lhe auxiliar.
Att.
Martha
05 de fevereiro, 2021
Boa tarde
Meu filho é autista severo não verbal,sendo muito agressivo,toma vários medicamentos, há anos o plano que é Cassi associados,banco do Brasil reembolsa 70 por cento dos medicamentos ,agora meu marido se aposentou e eles ligaram dizendo que não vão mais pagar os remédios,posso com a negativa por escrito colocar na justiça?
AJ Advogados
10 de fevereiro, 2021
Sim, a princípio, mas é necessário avaliar relatórios médicos, o contrato, laudo de exames, receita do medicamento, etc.
Stephanie
25 de novembro, 2020
Ola boa tarde
Meu marido tem doença de crhon e faz uso de medicamento biologico ADALIMUMABE, porem terá que trocar pelo STELARA, ele tem o plano de saude bradesco, porem em nossa cidade não tem nenhuma clinica ou hospital que faça a aplicação dessa medicação, a cidade mais proxima seria a 200 km de distância, nesse caso o plano de saúde é obrigado a fornecer a medicação na casa do paciente, já que é uma injeção subcutanea???
AJ Advogados
25 de novembro, 2020
Primeiro passo é fazer o pedido da medicação para a seguradora e pedir para indicar um local para a aplicação.
É improvável que a seguradora não irá indicar uma clínica na sua cidade, pois não se trata de um procedimento complexo.
Att.
Ana Souza
28 de agosto, 2020
Boa tarde, tenho a indicação para a medicação Enoxaparina 40mg (Clexane ou Versa), e parece que o meu plano de saude deveria cobrir. Meu plano é Unimed. Saberia se eles devem efetuar a cobertura?
AJ Advogados
31 de agosto, 2020
Olá Sra. Ana.
A decisão de custear ou não o medicamento, ainda que não esteja previsto contratualmente, é da operadora de saúde.
Portanto, primeiro a senhora tem que enviar o pedido de cobertura do medicamento para seu plano de saúde e aguardar a resposta.
Caso seja negativa, estamos à disposição para analisar o caso e lhe dar um parecer. Para tanto, entre em contato com nosso setor de atendimento por meio de nossos telefones ou por nosso e-mail de contato: [email protected]
Tatiane
19 de agosto, 2020
Bom dia, .eu plano de saúde negou a liberaçao de medicamento via oral para Câncer.
Ja faço tratamento a quase um ano, o medicamento receitado está no Rol de diretrizes da ANS, mais com a indicação para um tipo de câncer.
Como proceder nessa situação.
AJ Advogados
19 de agosto, 2020
Bom dia.
Se já tiver a negativa de cobertura por escrito, que provavelmente se deu em razão de a indicação do medicamento ser off-label ou não atender as diretrizes de utilização (DUT) da ANS, a senhora já pode ajuizar a ação. Infelizmente, não há outro caminho nessa situação.
Caso queira, podemos lhe enviar uma proposta de trabalho. Para tanto, nos envie uma cópia do relatório médico e da negativa do seu plano de saúde para o e-mail [email protected] e lhe responderemos com as orientações e a proposta.
Atenciosamente,
Marcelo
13 de agosto, 2020
Olá bom dia!!! Vou ter que fazer o uso do remédio ( Emgality), pois tenho enxaqueca cronica e Canabidiol. Já fiz o uso de vários medicamentos, agora o neurologista em uma tentativa de melhora, me passou esses remédios que é um valo alto, gostaria de saber se eu consigo fazer com que o convenio cubra esse custo. O convenio já informou que não tem cobertura.
Obrigado
AJ Advogados
13 de agosto, 2020
Sim. É possível, mas dependerá de ação judicial.
Atenciosamente,
Márcia Cristina Tibúrcio de Sousa
12 de agosto, 2020
Olá bom dia!!! Vou ter que fazer o uso do remédio ( Nintedanibe), pois tenho fibrose pulmonar , e já fiz o uso de todos os medicamentos possíveis, agora o pneumologista, me passou esse remédio, gostaria de saber se eu consigo ele pelo meu convênio?
AJ Advogados
12 de agosto, 2020
Olá Sra. Márcia.
Sim. É possível.
Nós, da AJ Advogados, inclusive, temos diversas ações que objetivaram a cobertura desse medicamento.
Vou pedir para um de nossos advogados lhe encaminhar mais instruções diretamente para seu e-mail.
Enquanto isso, encaminho a seguir um link para um artigo de nosso blog que trata desse medicamento: https://rodrigoaraujo.pro/pirfenidona-e-nintedanibe-plano-de-saude-deve-custear-tratamento-para-fibrose-pulmonar-2/
Danielly
28 de julho, 2020
Boa noite, gostaria de saber se o plano de saúde deve ressarcir o valor ou parte dele referente a um medicamento de alto custo (gosserrelina_ zoladex) que devido a urgência acabou sendo comprado pelo paciente, ele era fornecido pela casa da saúde mas deixou de ser. Caso sim, como deveria proceder?
AJ Advogados
03 de agosto, 2020
Somente se tiver sido feito o pedido de cobertura para o plano de saúde e este tiver negado o pedido antes de o paciente comprar o medicamento com recursos próprios.
Att.
Helga
22 de julho, 2020
Boa noite! Primeiramente, parabéns pelo serviço que vcs prestam respondendo tantas dúvidas importantes.
Gostaria de saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir medicamentos para amenizar os efeitos da quimioterapia em nível domiciliar, como os remédios que aumentam a imunidade e os antivirais, por exemplo.
Obrigada.
AJ Advogados
23 de julho, 2020
Olá Sra. Helga.
Agradecemos o elogio.
Quanto a sua dúvida, depende de quais são esses medicamentos. O rol da ANS, por exemplo, impõe a cobertura obrigatória de alguns medicamentos orais para controle dos efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos.
O ideal é enviar o pedido médico acompanhando da justificativa clínica para a operadora de saúde e aguardar a resposta. E, em caso de negativa, avaliar se a negativa é ou não abusiva.
Atenciosamente,
Luciana
21 de julho, 2020
Boa noite, minha filha tem eplepsia refratária e autismo, ela ja toma o keppra e clobazan, a neuro q acompanha ela fez indicação do canabidiol, gostaria de saber se o plano fornece essa medicação.
AJ Advogados
21 de julho, 2020
A senhora deverá encaminhar o pedido para a operadora do plano de saúde e aguardar a resposta, que deverá ser fornecida no prazo de até 10 dias úteis.
Att.
Ana
16 de junho, 2020
Olá!
Vou precisar fazer uso de clexane para tratamento de trombofilia, será que consigo essa medicação pelo plano de saúde?
AJ Advogados
17 de junho, 2020
Apenas mediante ação judicial.
Eliana
13 de junho, 2020
Boa noite, tenho 37 anos e tenho esclerose múltipla, tomo a medicação AUBAGIO, vi e em falta na farmácia de auto custo e isso faz com que meu tratamento te há falhas, outro dia eu tive um pequeno surto, devido eu não esta tomando o remédio , já que ele serve pra ajudar evitar surtos é a progressão da doença .Estou sem medicação desde o dia 9 de maio ,entrei pelo ministério publico, mas devido essa pandemia meu processo foi prorrogado por 90 dias.
E até lá estou sem remédio e sugeita a piora em meu quadro clinico.
Tenho plano de saúde UNIMED FAMA, gostaria de saber se posso solicitar a eles e como proceder?!
AJ Advogados
15 de junho, 2020
Olá Sra. Eliana.
Sim. A senhora pode solicitar seu tratamento para a operadora do seu plano de saúde mediante a apresentação da receita atualizada do medicamento e de um relatório médico também atualizado que descreva o seu quadro clínico, tratamentos já realizados, indicação do tratamento atual e justificativa desse tratamento.
Se houver negativa, a senhora poderá ajuizar a ação contra a operadora de saúde.
Caso decida não contratar um advogado, as opções são a defensoria pública ou o Juizado de Pequenas Causas, este último se o valor da causa for inferior a 20 salários mínimos.
Sobre isso, recomendamos a leitura dos artigos abaixo:
https://rodrigoaraujo.pro/liminar-para-medicamentos-cirurgias-e-tratamentos-medicos-e-solucao/
https://rodrigoaraujo.pro/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/
https://rodrigoaraujo.pro/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/
Atenciosamente,
Anne
07 de junho, 2020
Olá! Preciso tomar o remédio Capecitabina 500mg (quimioterapia oral) e o meu plano negou o fornecimento, informando que não tenho metastase. Fiz 2 cirurgias na axila devido ter residual do câncer na peça tirada na 1a cirurgia. Fiz as radioterapias e agora finalizaria com a quimioterapia oral. O plano pode negar o medicamento?
AJ Advogados
09 de junho, 2020
Olá Sra. Anne.
Em tese, a negativa de cobertura é abusiva, mas precisamos analisar o pedido médico, o relatório médico e a negativa da operadora de saúde para podermos avaliar e lhe responder de forma mais adequada.
Assim, caso queira, envie esses documentos para nosso e-mail de atendimento ([email protected]) e um dos nosso advogados responderá sua dúvida.
Atenciosamente,
Rayana
01 de junho, 2020
Bom dia, meu pai tem plano de saúde e paga quase 3 mil por mês. Ele fazia tratamento com um medicamento fornecido pela farmácia de alto ADALIMUMABE, contudo, ele teve um carcinoma na prostata e a médica trocou a medicação para VENDOLIZUMBE, que não é fornecida pelo SUS e o plano de saúde se negou a fornecer. Seria o caso de ajuizar ação contra o Estado ou contra a operadora? Qual seria a melhor forma de obter o medicamento para o tratamento dele?
Obrigada
AJ Advogados
02 de junho, 2020
Olá Sra. Rayana.
A ação pode ser ajuizada tanto contra a operadora do plano de saúde como contra o Estado - que representa o SUS.
É mais rápido, mais simples e com maior chance de sucesso a ação contra a operadora de saúde.
Atenciosamente,
Larissa
26 de maio, 2020
Olá, meu pai foi diagnosticado com Púrpura Trombocitopênica Idiopatica e necessita do medicamento de alto custo chamado ELTROMBOPAG 50mg. A medula dela não respondeu o tratamento com corticoides. Temos o pedido medico. Ele possui o plano de saude da UNIMED-GO, mas a medica nos disse que eh muito difícil e demorado conseguir esse medicamento sem que seja através de uma ação judicial. Vocês poderiam me dar alguma orientação em como proceder? Devo tentar obter o medicamento pelo SUS? Agradeço de antemão o serviço que vocês estão prestando gratuitamente ao publico.
AJ Advogados
26 de maio, 2020
Olá Sra. Larissa.
Encaminhamos sua dúvida para nosso jurídico e informo que um de nossos advogados enviou um e-mal diretamente para a senhora com a resposta.
De qualquer forma, em resumo, o melhor caminho é fazer o pedido para a operadora de saúde. A operadora tem o prazo de 10 dias úteis para responder o pedido e, se for negado, a ação poderá ser ajuizada. Uma vez ajuizada a ação, o juiz irá se manifestar sobre o pedido de liminar em cerca de até 3 dias úteis e, se deferido o pedido, o tratamento deve ser disponibilizado em aproximadamente 10 dias.
Att.
Natalia Ribeiro
23 de maio, 2020
Olá. Meu pai é Imunodeficiente e precisa de imunoglobulina humana a cada 28 dias. Ele tem um Seguro Saúde Hospitalar Bradesco. Nesse caso o seguro é obrigado a fornecer o medicamento ou só se estiver internado? Obrigada
AJ Advogados
25 de maio, 2020
Olá Sra. Natália.
A operadora de saúde deve, sim, disponibilizar o atendimento, mas para nós podermos avaliar melhor e lhe responder com mais precisão, o ideal seria que a senhora enviasse para nosso e-mail de atendimento ([email protected]) uma cópia digitalizada do pedido médico, da justificativa clínica e da negativa de cobertura do plano de saúde.
Att.
Laura
22 de maio, 2020
Olá, bom dia! Minha endócrino receitou o remédio SAXENDA, para tratamento de obesidade. O valor fica em torno de 500 reais. Posso pleitear que o plano de saúde me forneça? Ou então tem como consegui-lo pelo SUS? Obrigada!
AJ Advogados
22 de maio, 2020
É bastante improvável que a senhora tenha êxito nesse pedido, ainda que se valha dos meios judiciais para isso.
Denis
18 de maio, 2020
Sofri um infarto e vou ter que tomar um remédio TICAGRELOR que custa em média 300 reais ! Tenho convênio Bradesco , gostaria de saber se o mesmo cobre esse tipo de medicação? Obrigado
AJ Advogados
18 de maio, 2020
Olá Sr. Denis.
Não. Esse medicamento não é coberto pelo seguro saúde.
Att.
celia regina dos santos
15 de maio, 2020
Bom Dia,
gostaria de uma informação o plano AMIL 400 cobre a medicação OCRELIZUMBE?,fui diagnosticada a uma semana que tenho esclerose múltipla progressiva e a medicação é de alto custo tentei pela defensoria publica mais não esta funcionando devido a pandemia do coronavírus,não sei o que fazer.
AJ Advogados
15 de maio, 2020
Olá Sra. Célia.
A Amil ou qualquer outra operadora de saúde não autoriza, voluntariamente, a cobertura desse medicamento. É muito provável que a senhora precise ajuizar uma ação.
O primeiro passo, portanto, é pedir um relatório médico com a recomendação do tratamento e a justificativa clínica e, a seguir, encaminhar esse relatório, juntamente com a prescrição do medicamento, para a operadora de saúde.
Se o pedido for negado, exija a informação da negativa por escrito e quando tiver esse documento, a senhora poderá ajuizar a ação.
Se precisar de ajuda, estamos à disposição.
Att.
Paula
13 de maio, 2020
Ola,
gostaria de saber com relação à doenças raras, que na maioria das vezes não contém o tratamento no rol da ANS devido justamente à raridade da doença.
Existe alguma determinação que medicamentos para doenças raras/ medicamentos biológicos/ medicamentos infusionais aprovados pela ANVISA seja obrigatório a cobertura pelos convênios?
Obrigada,
AJ Advogados
13 de maio, 2020
Olá Sra. Paula.
Não. Quem define a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é a Lei n. 9.656/98 e a ANS.
Não há nenhuma regulamentação que inclua ou exclua a cobertura de medicamentos apenas em razão de serem indicados para tratar doenças raras.
Att.
Tatiane Paulin
12 de maio, 2020
Bom dia!
Fui diagnosticada com Esclerose Múltipla, porém o medicamento Tecfidera (Fumarato de Dimetila) está em falta na farmácia de alto custo do SUS. Tenho plano de saúde. Devo entrar com pedido para que o plano cubra o meu tratamento enquanto o medicamento está em falata no SUS? Obrigada.
AJ Advogados
12 de maio, 2020
Olá Sra. Tatiane.
Encaminhamos sua dúvida para um de nossos advogados e ele a respondeu diretamente para o seu e-mail, tendo em vista que a resposta ficou muito extensa para ser publicada aqui no blog.
Caso não receba o e-mail, peço que nos contate pelo e-mail [email protected] ou pelos nossos telefones.
Atenciosamente,
Marly
14 de abril, 2020
Boa tarde Dr. Tenho espondilite anquilosante, fibromialgia, nódulo na tireoide, fiz bariátrica ha 8 anos, hérnia de disco, bico de papagaio, tive derrame nos joelhos e pé esquerdo, tendinites, bursites, etc.... tomo muito medicamento. Consegui pelo menos na Secretaria da Saúde aqui em Uberaba a vacina Enbrel (etanercepte) mas tentei na justiça federal conseguir os medicamentos contínuos e que para mim são caros, tenho empréstimos justamente para pagar medicamentos e estou me enrolando toda... e com isto não consigo comprar nada, mas a justiça negou querendo substituir alguns pelos da rede pública. Tenho que tomar constantemente polivitamínicos por causa da bariátrica, pregabalina 300mg, trazodona 150 ou 200 mg (quando dá para manipular), Bromazepam 12 mg, quetiapina 25mg, somáliun 2,5 mg, Oxalato de Escitalopram 10mg, domperidona, inilok, injeção citaneurim 5000, probióticos, dorflex, torxilax.... tudo o que tiver para dor...preciso fazer unidunitê para saber qual eu posso comprar ou não. Gostaria de saber se a Unimed pode me fornecer algum destes medicamentos, uso contínuo. Obrigada
AJ Advogados
16 de abril, 2020
Olá Sra. Marly
De acordo com seu relato, a senhora tem uma ação judicial contra o governo para garantir a cobertura dos medicamentos de alto custo e, recentemente a Secretaria de Saúde decidiu trocá-los por similares e disponíveis na rede do SUS? É isso?
A senhora já consultou seu médico para saber se os similares não são satisfatórios? Caso o seu médico entenda que não são, a senhora poderá solicitar ao seu advogado que leve o problema ao juiz, a fim de que haja a continuidade do seu tratamento pelo governo, conforme receita do médico que lhe assiste.
Quanto a possibilidade de ajuizar uma ação contra a Unimed, o ideal é que a senhora leve a documentação referente ao seu tratamento até um advogado e peça a ele para analisar e emitir um parecer sobre a viabilidade da ação judicial.
Att.
Allana
11 de março, 2020
Boa noite! Tenho espondilite anquilosante e uso o cosentyx (secuquimumabe) 2 ampolas ao mês. Meu plano de saúde é a Fundação Copel (da Curitiba) desde que nasci. Há 5 anos, moro em Campinas, no entanto, devido à faculdade. Meu plano tem ameaçado tirar meu medicamento porque não moro em Curitiba. Isso é permitido??? Agora remédio tem endereço? Estou achando um absurdo! Isso é legal??? Muito obrigada!
AJ Advogados
12 de março, 2020
rsrsrs.
Também nunca vimos isso.
O que podemos lhe dizer é que o plano de saúde só está obrigado a disponibilizar o medicamento dentro da região de abrangência territorial contratada.
Portanto, se o seu plano não oferece cobertura em Campinas, ele não está obrigado a disponibilizar uma clínica nessa cidade e nem a enviar o medicamento para você em uma cidade fora da região da abrangência territorial.
Att.
Claudio
29 de fevereiro, 2020
A enoxaparina para gestantes e mulheres após o parto deve ser fornecido pela operadora para uso fora da internação?
AJ Advogados
03 de março, 2020
Em tese sim, mas sempre é necessário avaliar toda a documentação referente a solicitação (relatório médico, justificativa, pedido enviado para a operadora de saúde, negativa, etc).
Atenciosamente,
Suleny
26 de fevereiro, 2020
Boa tarde Dr. André, gratidão por esse trabalho, suas informações são bastante esclarecedoras e me deu esperança para o quadro do meu pai. Ele foi diagnosticado com Alzheimer há mais ou menos 8 anos tem um plano de Saúde Unimed Manaus há 24 anos esse ano fará 25, nunca foi de utilizá-lo, Porém há 8 anos vinha sendo tratado com a medicação tradicional pelos neurologistas de Manaus que não surtiu nenhum efeito, deixando a doença avançar, como sou da área da saúde, pesquisei que no Rio de Janeiro haviam poucos médicos tratando essa patologia e tantas outras, com resultados bastante positivo com Canabidiol (Maconha medicinal) como o plano de saúde dele é Unimed Nacional, trouxe meus pais para o Rio para ser assistido por esse profissional, hoje ele faz uso dessa medicação tem dois meses e já estou vendo os resultados porém, o custo com o tratamento e bem alto para as condições financeira do meu pai. Li todas as suas orientações e vou entrar com o pedido junto a Unimed Manaus, vc tem algum caso positivo com essa medicação? Desde já agradeço. Att: Suleny Lopes
AJ Advogados
03 de março, 2020
Olá Sra. Suleny.
Agradecemos seu comentário e também o elogio.
Desculpe-nos pela demora, mas o feriado do carnaval causou um pouco de acúmulo extraordinário de pendências.
Em relação a sua dúvida, é possível exigir a cobertura do tratamento com canabidiol pela operadora de saúde desde que o medicamento tenha registro na Anvisa.
Evidentemente, é necessário avaliar outras informações e documentos, mas o primeiro passo é saber se o medicamento tem registro.
Atenciosamente,
Gisele Gentil
25 de outubro, 2019
Bom dia , gostaria de saber se o medicamento Mabytera ´tem cobertura pela Unimed ?
grata
Araújo e Jonhsson Advogados Associados
29 de outubro, 2019
Olá Sra. Gisele.
O que determina a cobertura do tratamento é a prescrição médica. Se tiver a prescrição, a operadora deve cobrir o tratamento e se assim não fizer, a senhora poderá fazer valer seus Direitos por meio de uma ação judicial.
Att.
Andressa Rocha
02 de outubro, 2019
Boa tarde,sou Andressa tenho uma doenca chamada imunodeficiencia comum variavel porem o unico tratamento para esta doenca seria o uso da imunoglobulina humana.Tenho plano de saude de Unimed entrei com pedido e foi negado.Queria saber como posso fazer para conseguir esse remedio q é fundamental para minha saude.Obrigada
Araújo e Jonhsson Advogados Associados
02 de outubro, 2019
Olá Sra. Andressa.
Se a senhora já tem a negativa por escrito da Unimed, a senhora já pode ajuizar a ação.
Se o valor do seu tratamento for inferior a 20 salários mínimos, poderá fazer isso em um Juizado de Pequenas Causas.
Se o valor for superior, será necessário a ajuda de um advogado. Nesse caso, a senhora pode optar entre contratar um advogado particular ou procurar a defensoria pública.
Se desejar, envie os documentos para nosso e-mail de contato ([email protected]) e avaliaremos se a ação é ou não viável e lhe faremos uma proposta de trabalho
Atenciosamente,
Natália Regina de Carvalho
09 de setembro, 2019
Bom dia. Meu filho fez o tratamento com a endocrinologista pediátrica, a mesma indicou tratamento com somatropina,que n e fornecido pela Unimed, a própria médica me orientou entra com processo para conseguir pelo SUS, porém o ministério público se recusou a abrir o processo pois o tratamento não foi feito pelo SUS. Gostaria de saber se há alguma forma judicial de conseguir, pois fiquei sem alternativa. Obrigada
Rodrigo Araújo
10 de setembro, 2019
Olá Sra. Natália.
Dependerá do relatório médico.
Recomendamos a leitura dos artigos abaixo:
http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/
e
http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/
Att.
Marjorie Pessoa
05 de junho, 2019
Dr. Rodrigo,
Muito obrigada pela atenção em responder e pelos esclarecimentos.!
Restou ainda uma dúvida, porém. A medicação será em forma de 1 aplicação mensal (como uma injeção). Será um pedido para o plano custear essas aplicações, cujo valor deve ser em torno de R$ 3.000 ao mês. Acredito que terei que tomar sempre ou por muitos anos. Sendo assim, posso considerar como inferior a 40 salários mínimos?
Marjorie Pessoa
04 de junho, 2019
Boa tarde Dr. Rodrigo,
Sofro de enxaqueca há 30 anos, o que traz sérias consequências para minha vida pessoal e profissional. Já tentei todo tipo de medicação e tratamento e nada adiantou. Dia 8 de junho será lançado pela Novartis uma medicação, já aprovada pela Anvisa, que deverá ser de uso único mensal porém de custo altíssimo. É a primeira medicação específica para o tratamento da enxaqueca e que não traz efeitos colaterais como os outros usados (como para epilepsia por exemplo). Farei o pedido ao meu plano mas é certo que irão negar. Meu médico já disse que fará um relatório descrevendo a necessidade do tratamento. Minha pergunta é onde devo entrar com a petição para que a liminar seja concedida de forma mais célere possível, pois cada dia é muito difícil para mim. Há uns dois anos também através de ação judicial eu consegui que o plano pagasse a aplicação de toxina botulínica mas a liminar levou 1 ano para sair! Não sei a razão. Então dessa vez não quero passar por esse transtorno. Há algum juizado específico, como o de defesa do consumidor? Onde seria? Por favor, pode me ajudar? Agradeço imensamente desde já.
Rodrigo Araújo
05 de junho, 2019
Olá Sra. Marjorie.
O pedido de tutela de urgência (liminar) é apreciado pelo juiz em cerca de até 72 horas úteis. Se na ação anterior demorou mais de 01 ano, é porque esse pedido foi indeferido no início do processo.
Com relação ao local em que a nova ação deverá ser ajuizada, só existem duas opções. Ou a ação é ajuizada no foro mais próximo de sua residência ou no foro mais próximo da sede da operadora do seu plano de saúde. Não tem muito o que escolher.
A senhora pode contratar um advogado para representá-la ou buscar os serviços da defensoria pública. Evidentemente, na defensoria pública o trâmite pode ser um pouco mais lento, mas acredito que não irá lhe causar maiores problemas.
Uma terceira opção é procurar o Juizado de Pequenas Causas, mas lá somente são admitidas ações cujo valor da causa (valor do tratamento) seja de até 40 salários mínimos.
No link abaixo, há mais informações sobre o funcionamento dos juizados e também uma lista dos juizados em São Paulo e Brasília.
http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/
Se a senhora não residir em nenhuma dessas duas cidades, entre em contato com o Poder Judiciário local para solicitar mais informações.
Att.
Natan Costa
23 de maio, 2019
Boa tarde.
Tenho uma Doença chamada espondilite anquilosante, é uma Doença alto imune.
Descobri essa doença a 2 anos. Sendo que sou cliente Unimed a pelo menos 4 anos.
Fui cliente Unimed Fortaleza e migrei para Unimed Rio.
Iniciei meu tratamento pela Unimed Fortaleza e quando fui solicitar pela Unimed Rio foi negado.
Dizem ser uma Doença pré existente.
Mas quando descobri já era cliente sendo Unimed Fortaleza.
Oq faço?
Rodrigo Araújo
23 de maio, 2019
Olá Sr. Natan.
Esse é um problema comum entre clientes das Unimeds. Unimed não é uma operadora de saúde, mas sim uma marca que identificada várias operadoras de saúde que são totalmente distintas e independentes entre si. Para trocar de uma unimed para outra sem carência, é necessário fazer portabilidade.
Caso, entretanto, não tenha havido uma interrupção entre um contrato e outro maior do que 30 dias, talvez seja possível excluir a carência por meio de uma ação judicial, mas é importante que um advogado analise toda a sua documentação e verifique se realmente existe essa possibilidade.
Atenciosamente,
Sirlei Maraisa de Oliveira
05 de maio, 2019
Bom dia! Meu nome é Sirlei tenho uma doença autoimune que se chama PTT Púrpura Trombocitopênica Trombótica diagnosticada em 2014 onde fiquei internada fiz várias seções de plasmaferes e não surtiu efeito então tive que tomar 4 doses de RITUXIMAB no qual o plano que eu tinha na época liberou. Agora tive uma recaída e passei por todos os procedimentos novamente não obtendo nenhuma resposta. Preciso tomar novamente o RITUXIMAB mas o plano nao quer liberar. Estou tendo que tomar 100mg de corticoide todos os dias e isso está afetando minha saude minha diabetes chega a 480 estou muito preocupada. Por favor me diz o que eu devo fazer.
Desde já agradeço.
AJ Advogados
06 de maio, 2019
Olá Sra. Sirlei.
O primeiro passo é solicitar ao plano de saúde que informe por escrito o motivo da negativa de cobertura (leia mais em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/).
De posse da negativa, a senhora precisará reunir os demais documentos importantes para a ação (leia mais em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/).
E o passo seguinte é o ajuizamento da ação judicial.
Atenciosamente
Juliana
06 de abril, 2019
Bom dia,
Meu filho esta fazendo uso do Lucentis, e a Amil e a sulamerica se recusaram a pagar pelo medicamanto. Eu ja paguei a primeira injeção, eu posso entrar no juizados especias e pedir de volta o dinheiro investido? Cabe danos morais ? Porque tive que vender coisas da minha casa para arcar com o tratamento. Tem um outro caminho mais rápido, ou o melhor é esse mesmo ?
AJ Advogados
08 de abril, 2019
Olá Sra. Juliana.
Sim, a senhora pode se socorrer do Juizado de Pequenas Causas. Cabe também pedido de danos morais, mas, em relação a esse pedido, dependerá muito do entendimento do Juiz. A maioria dos juízes entende que não há dano moral em razão de simples negativa de cobertura, mas há uma parcela que o reconhece.
E sim, o caminho mais rápido é a via judicial, quer seja no Juizado ou fora dele.
Att.
Giovanna
29 de março, 2019
Ola sou portadora de doença autoimune , e o médico prescreveu Rituximabe , o plano que eu tenho é o CNU (central nacional unimed ) . O plano cobre o medicamento inteiro ou só parte dele? Como proceder se houver negativa do plano , entrar na justiça contra o plano ou desistir do plano e entrar na justiça pela medicação?
AJ Advogados
29 de março, 2019
O primeiro passo é fazer o pedido para o plano de saúde, juntamente com a prescrição médica e um relatório com a justificativa do tratamento.
Feito isso e negada a cobertura, precisaremos analisar o motivo da negativa. Se o motivo for em razão de o tratamento não atender as diretrizes de utilização do rol da ANS, o melhor caminho é ajuizar a ação e requerer liminarmente a cobertura do medicamento.
att.
Carla
07 de março, 2019
Boa tarde! Gostaria de saber se o medicamento TERIFLUNOMIDA 14 mg para esclerose múltipla deve ser custeado pela Unimed.
Muito obrigada pela ajuda.
Rodrigo Araújo
07 de março, 2019
Olá Sr. Carla.
Em tese, sim, mas para poder lhe orientar adequadamente, preciso ver o pedido médico, o relatório médico e a negativa de cobertura por parte da operadora.
Envie esses documentos para nosso e-mail de contato: [email protected].
Caso ainda não tenha a negativa, o primeiro passo é fazer a solicitação para a Unimed.
Atenciosamente,
Fabiane
25 de janeiro, 2019
Boa noite,
Meu pai, tem 83 anos e foi diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática grave e deverá fazer uso do medicamento Pirfenidona267mg.
Ele possui plano de saúde da Unimed há 24 anos.
Procuramos a Unimed e ela negou por escrito a medicação alegando que o procedimento/ou solicitação não é coberto pelo rol de procedimentos e eventos em saude da ANS (RN 428/2017 da ANS)
Também alegou que o contrato assistencial ao qual está vinculado o beneficiario não oferece cobertura para medicamento voltado a tratamento fora do regime de internação hospital de acordo com a redação da clausula VII, item 7.1, letra "i" com o disposto no art 10, VI da lei 9656/98.
Como posso proceder com base nessa negativa?
Desde já agradeço
Rodrigo Araújo
28 de janeiro, 2019
Olá Fabiane.
Tudo bem?
Se o seu pai já tem a negativa de cobertura, resta apenas a via judicial.
Vou lhe enviar um e-mail com mais esclarecimentos.
Atenciosamente,
CARMELITA PEREIRA DE OLIVEIRA MOURA
17 de janeiro, 2019
Parabéns, Dr. Rodrigo! Muito esclarecedor seus comentários .
Gostaria de Saber que providencias tomar em relação ao meu plano de Saúde GEAP-Autogestão em Saúde , que não autorizou um tratamento com a medicação HEMAX que iniciei , quando estava interna , por motivo de anemia profunda e hipertenção arteial afetando os rins , com alteração nas taxas de creatinina . O plano alega que existe diretrizes de utilizações e por este motivo negou a solicitação de 15 aplicaçoes de Hemax a nível ambulatorial. Estava tomando a medicação quando interna, só que tenho 97 anos e para não ficar tanto tempo ino hospital , recebi alta e iniciei as aplicações ambulatoriais. Acho injusto , pois pago um plano tão alto e com pouco utilização, pois sou uma senhora ate forte.
Aguardo retorno e agradeço antecipadamente pela atenção prestada.
Carmelita
AJ Advogados
18 de janeiro, 2019
Olá Sra. Carmelita.
As diretrizes de utilização a que o plano de saúde se refere são aquelas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, muito embora as operadoras entendam que só estão obrigadas a custear tratamentos que constem do rol da ANS e de acordo com as diretrizes ali descritas, o Poder Judiciário tem entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura baseada nesses motivos.
Logo, a persistir a negativa de cobertura, a solução é a ação judicial.
Atenciosamente,
Daiana de Fátima Mendonça
03 de janeiro, 2019
Boa tarde, minha mãe tem mieloma múltiplo e o médico receitou os seguintes medicamentos: ixazomib e lenalidomida, porém o plano de saúde (Unimed Campinas) negou por três vezes, alegando que não constam no rol de procedimentos da ANS. A justificativa deles foi a seguinte:
"Beneficiário não preenche requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente (Anexo II da RN 428/17). - Vide item informações adicionais, abaixo.
Indeferido a solicitação dos medicamentos IXAZOMIBE (NINLARO) e LENALIDOMIDA (REVILIMID), não contemplado conforme regumentação da Agência Nacional de Saúde (ANS) de acordo com a DUT 64 - TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER"
Diante dessa negativa, visto que ela já fez quimioterapia, tomou medicação oral, porém após alguns anos a doença reincidiu e a justificativa do médico foi, que além da eficácia, os efeitos colaterais são menores. Gostaria de uma orientação para conseguir o medicamento, estou tentando todas as possibilidades antes de ser por via judicial. Existe alguma possibilidade do convenio ser cancelado, uma vez que ele é vinculado à empresa?
Aguardo contato.
Atenciosamente,
Daiana Mendonça.
Rodrigo Araújo
04 de janeiro, 2019
Boa tarde Sra. Daiana.
Tudo bem?
Esses medicamentos não são cobertos por nenhum plano de saúde e, infelizmente, a única alternativa é o ajuizamento da ação judicial.
No link abaixo, inclusive, falamos especificamente sobre o medicamento Revlimid (lenalidomida):
http://www.acjadvocacia.com.br/blog/revlimid-e-razao-abusiva-de-nao-ser-pago-pelo-plano-de-saude/
Quanto à segunda dúvida, referente ao cancelamento, informo que a operadora de saúde não poderá fazer o cancelamento do plano de saúde empresarial, mas preciso lhe explicar isso um pouco melhor e, para facilitar, vou lhe encaminhar um e-mail.
Atenciosamente,
Rosangela Casanova
04 de dezembro, 2018
Dr. boa tarde!
Gostaria de saber, se o plano de saúde pode se negar a fornecer medicamento sob a justificativa de não ser aprovado pela anvisa?
Obrigada,
Rosangela
Rodrigo Araújo
05 de dezembro, 2018
Em tese, sim.
O STJ formulou tese recente de que as operadoras de saúde não estão obrigadas a custear medicamentos não registrado na Anvisa.
Essa tese foi registrada sob o tema n. 990 do STJ e deve ser aplicada obrigatoriamente pelos juízes.
Atenciosamente,
Maria da Conceição da Costa Andreza
14 de outubro, 2018
Bom dia
Há quatro anos a Unimed, vinha liberando rituximabe para o tratamento de lupus, q faço à 19 anos, ccomo a Dra, já havia feito todos os tratamentos convencionais e não tive sucesso. Ela iniciou o retuximabe, estou bem, mais agora a Unimed se recusa liberar.
Gostaria de saber o que posso fazer?
Rodrigo Araújo
15 de outubro, 2018
Olá Sra. Maria da Conceição.
O primeiro passo é obter a negativa por escrito. Leia mais sobre isso em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/.
Após, a senhora deverá reunir o restante da documentação necessária e ajuizar a ação judicial.
Por favor, leia também:
http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/
http://www.acjadvocacia.com.br/blog/liminar-para-medicamentos-cirurgias-e-tratamentos-medicos-e-solucao/
Atenciosamente,
Liege Marcolan Girotto
06 de outubro, 2018
Boa noite!
Muito grata por ter respondido!
No caso eu já devo estar em tratamento ou posso solicitar o devido quando já estiver em uso?
Tenho medo de não conseguir!
Obrigada novamente pela atenção.
Liege Marcolan Girotto
03 de outubro, 2018
Boa noite Dr Rodrigo!
Hoje o Senhor foi uma luz no fim do túnel!
Tenho Unimed e já tive 3 abortos espontâneos,sendo que o último foi com 16 semanas. Minha ginecologista me disse que preciso de Imunoglobulina a cada 21dias na próxima gravidez para q o meu sistema imunológico não" trabalhe contra" o feto, porém,fui informada a meu plano não cobre este tratamento que por sinal é caro e não consigo bancar.
Pago Unimed a mais de 12 anos,existe alguma chance de conseguir a Imunoglobulina pelo meu planoplano.
Desde já agradeço.
Rodrigo Araújo
04 de outubro, 2018
Bom dia Sra. Liege.
Existe sim. Seu médico terá que fazer o pedido justificado para o plano de saúde e, em caso de negativa, a senhora poderá ajuizar a ação e requerer a liminar para a cobertura do tratamento.
Atenciosamente,
Janina
28 de setembro, 2018
Estou grávida e acabo de ser diagnosticada com HPN - Hemoglobinúria Paroxística Norturna. O médico vai me passar SOLIRIS. O remédio custa uma fortuna e deve ser administrado em hospital por via venosa. O plano é obrigado a custear?
Rodrigo Araújo
01 de outubro, 2018
Olá Sra. Janina.
Em tese, é provável que o plano de saúde recuse a cobertura, mas a senhora terá que encaminhar o pedido e o relatório médico com a justificativa para o plano de saúde e aguardar a resposta. Se não for autorizado, a senhora poderá analisar a viabilidade de ajuizar uma ação judicial.
Atenciosamente,
Vanira M. de Souza
17 de setembro, 2018
SP,17/09/2018
Bom dia, Dr. Rodrigo Araújo
Do começo: Meu esposo está luando contra as sequelas da Hepatite C -conseguimos o medicamento em 2015, zerando o vírus; mas a camuflada Hepatite C, deixou-nos um "presente - a cirrose", com isso algumas complicações,inclusive as baixas plaquetas. ano passado ,em maio, ele fez às pressas, uma cirurgia de apêndice,mesmo ainda estando com baixas plaquetas, eles realizaram a cirurgia. Hoje, eEle precisa fazer outra cirurgia, ade vesícula,mas com as plaquetas baixas,o médico se recusa a fazer( pois torna-se de alto risco). Com isso ele passou no hematologista que lhe receitou o medicamento eltrombopag 50 mg ( para as plaquetas se estabilizarem), que custa muito caro.
Como solicitar ao plano de saúde este medicamento, só por meios legais, ou uma carta de solicitação ao plano de saúde?
Plano de saúde Green Line.
Grata
Aguardo
Rodrigo Araújo
18 de setembro, 2018
Olá Sra. Vanira.
O primeiro passo é pedir ao médico um relatório atualizado com a descrição do quadro clínico do seu esposo, os tratamentos já realizados, as sequelas que a senhora descreveu acima, o problema com a vesícula e a impossibilidade de o paciente ser submetido à cirurgia em razão do problema de coagulação do sangue, da baixa de plaquetas, etc, recomendando, ao final, a terapia com o Revolade (eltrombopague).
De posse desse relatório médico e da receita do medicamento, a senhora deverá redigir uma carta e fazer a solicitação para o plano de saúde.
É fundamental a senhora ter o protocolo de recebimento desse pedido pela operadora de saúde.
Em caso de negativa verbal, a senhora deverá pedir a informação sobre o motivo por escrito (leia http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/).
É provável que o plano de saúde não autorize, pois esse medicamento não consta do rol da ANS e, ao que parece, a indicação é off-label (não prevista na bula do remédio, mas isso não é um problema para o judiciário).
Se, de fato, for negada a cobertura, a solução será o ajuizamento da ação judicial.
Atenciosamente,
Bruna Borges
29 de agosto, 2018
Boa noite! Primeiramente, parabéns pelo trabalho! Pessoas como o senhor contribuem para um mundo melhor! Minha dúvida é: meu avô, 77 anos, foi credenciado ao plano humanitária (cidade de Limeira) por mais de 40 anos. Um dia pediram para que ele comparecesse ao hospital e informaram que o plano mudaria seu nome para "padre pio", e que os procedimentos seriam cobrados em custo operacional, oportunidade na qual ele assinou o contrato. Meses depois foi diagnosticado com leucemia. Contudo, o único hematologista que o plano fornece tratava meu avô há 5 anos (por rotina) e não descobriu a doença. Quem descobriu foi uma médica de campinas vendo os exames que eram pedidos por esse médico. Ou seja, a doença existia desde 2015 e ele não notou! O plano não cobriu exames de altíssimo custo, tampouco ofereceu em custo operacional, pois não era credenciado com nenhum laboratório. Por fim, meu avô atualmente faz uso do hydrea, um quimioterápico de uso oral previsto na listagem do RENAME e, novamente, o plano negou-se a fornecer! Qual seria o melhor caminho? Notifica-los e ingressar com ação requerendo o fornecimento do remédio + custos de possíveis futuros exames? Obrigada
Rodrigo Araújo
29 de agosto, 2018
Olá Sra. Bruna.
Obrigado por seu comentário.
Eu não conheço o produto (Padre Pio) que a senhora informou, mas não me parece que seja um plano de saúde. Planos de saúde, de acordo com a nossa legislação, devem cobrir o tratamento de todas as patologias relacionadas na classificação internacional de doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) e a contrapartida do consumidor é apenas o pagamento da mensalidade que pode ser acrescida de coparticipação sobre alguns determinados tratamentos.
Me envie uma cópia digitalizada do cartão do plano de saúde, frente e verso.
Com relação ao medicamento, talvez o caminho mais simples seja requerê-lo perante o SUS, pois, tal como observado pela senhora, ele consta do RENAME.
Seu pai já tentou obtê-lo pelo SUS e não conseguiu?
Atenciosamente,
Ludmila Aparecida Nunes
16 de agosto, 2018
Oi boa tarde, clexane é coberto pela unimed para tratamento de trombofilia e trombose nas gestante?
Rodrigo Araújo
16 de agosto, 2018
Olá Sra. Ludmila.
Não sabemos se o seu plano de saúde cobre ou não esse medicamento.
O ideal é que a senhora apresente o pedido médico para a operadora.
Atenciosamente,
Regina Silva Gonçalves Torres
01 de agosto, 2018
Dr. Rodrigo.
Boa noite
Meu filho de 12 anos, faz tratamento psiquiátrico e neurológico e está em uso do medicamento Aristab 20 mg . Gostaria de saber se ele tem direito de solicitar ao plano de saúde ( Unimed ) para fornecimento desde medicamento.
Rodrigo Araújo
16 de agosto, 2018
Olá Sra. Regina.
Existe uma relação de medicamentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde e outra lista de medicamentos de cobertura obrigatória pelo SUS.
Essas listas descrevem apenas a cobertura mínima obrigatória e algumas operadoras custeiam medicamentos que não estão ali relacionados.
Portanto, para saber se o plano de saúde de seu filho cobre ou não o medicamento, o ideal é que a senhora solicite ao médico um relatório e a prescrição do medicamento e encaminhe esse pedido para a operadora.
Atenciosamente,
Elaine Ramos
21 de junho, 2018
Olá.
Primeiramente, parabéns pela iniciativa. Num mundo tão corrompido e privado de boas ações, encontramos alguém disposto a ajudar. Uma pergunta: o plano de saúde é obrigado a seguir apenas o que está descrito no rol da ANS? O Natalizumab está nesse rol para o tratamento de esclerose múltipla. Ótimo!! O plano de saúde autorizou. Porém, nova medicação chegou ao Brasil, o Ocrelizumab (Ocrevus). Já está registrado na Anvisa. O valor é praticamente o mesmo do Natalizumabe, porém com aplicação semestral e com menos efeitos colaterais. Ao solicitarmos ao plano de saúde, recebemos a negativa contratual/assistencial. Há alguma outra alternativa que não a judicial? Agradeço imensamente a atenção.
Rodrigo Araújo
21 de junho, 2018
Olá Sra. Elaine.
Obrigado pelo comentário.
Em relação a sua pergunta, as operadoras entendem que são obrigadas a cobrir apenas os procedimentos e medicamentos que constam do rol da ANS e de acordo com as diretrizes de utilização ali estabelecidas. Elas entendem que esse rol é taxativo.
Já o Poder Judiciário entende que esse rol lista apenas a relação mínima de procedimentos de cobertura obrigatória.
Infelizmente, para esses casos, a única alternativa é a ação judicial.
Inclusive, a própria ANS valida a negativa de cobertura quando o consumidor faz a reclamação no dique ANS.
Se precisar de ajuda, estamos à disposição.
Abraços,
Rafaela Rodrigues
14 de junho, 2018
Bom dia,
Muito obrigada pelas infirmações..
Estou gestando e é uma gravidez de alto risco, após 3 perdas acabei descobrindo que tenho trombofilia (uma doença autoimune) e deverei realizar aplicações diarias de enoxaparina 40mg até 45 dias após o parto. Gostaria de saber se esse medicamento é de cobertura obrigatória da ANS... Nçao encontrei informações no site da ANS. POde me ajudar?
Gratiidão
Rodrigo Araújo
14 de junho, 2018
Olá Sra. Rafaela.
As operadoras de saúde não cobrem a enoxaparina por se tratar de um medicamento de administração domiciliar, não previsto no rol da ANS.
Em geral, pacientes que recebem a negativa da operadora são obrigados a ajuizar a ação ou custear o tratamento com recursos próprios.
Na ação judicial, é possível pedir uma liminar. Esse pedido é analisado pelo juiz em cerca de até 3 dias úteis e, sendo deferido, a operadora de saúde será intimada para custear o tratamento de imediato.
Atenciosamente,
Michelle Damaceno
14 de junho, 2018
Olá! Tenho tvp e estou grávida, meu médico me prescreveu a injeção clexane, que tem um custo mensal alto por eu ter que tomar todos os dias. Gostaria de saber se consigo esta medicação pelo plano de saúde. Obrigada!
Rodrigo Araújo
14 de junho, 2018
Olá Sra. Michelle.
As operadoras de saúde não cobrem a enoxaparina por se tratar de um medicamento de administração domiciliar, não previsto no rol da ANS.
Em geral, pacientes que recebem a negativa da operadora são obrigados a ajuizar a ação ou custear o tratamento com recursos próprios.
Na ação judicial, é possível pedir uma liminar. Esse pedido é analisado pelo juiz em cerca de até 3 dias úteis e, sendo deferido, a operadora de saúde será intimada para custear o tratamento de imediato.
Atenciosamente,
Rosany Schmidt
06 de junho, 2018
Bom dia Dr. Rodrigo Araújo,
Por gentileza podes me esclarecer a seguinte dúvida? Eu faço tratamento médico com geriatra ele tem me passado tratamento com medicamentos e vitaminas para ser tomada algumas intravenosa e outras injeções. Esse tratamento pode ser ressarcido pelo plano de saúde? já que pago o tratamento direto na clinica.
Att,
Rosany
Rodrigo Araújo
07 de junho, 2018
Olá Sra. Rosany,
Depende do medicamento e da justificativa médica.
Alguns medicamentos são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, independentemente de onde o tratamento é realizado; alguns demandam ação judicial e há aqueles que, de fato, não têm cobertura.
Atenciosamente,
ROSEMARY
04 de maio, 2018
PRECISO DE REPOSICAO DE FERRO COM URGENCIA. ESTAR MUITO BAIXO . JA NEGADO 3 TRES PELO PLANO DE SAUDE .QUE SERVO FAZER
Rodrigo Araújo
04 de maio, 2018
Olá Sra. Rosemary.
A senhora tem a negativa por escrito?
Se não tiver, encaminhe o relatório médico para a operadora juntamente com uma carta ou até mesmo por e-mail e solicite a cobertura, alertando que, em caso de negativa, a resposta deverá ser fornecida por escrito, conforme determina a Resolução Normativa n. 395, art. 10º, §1º.
De posse da negativa, a senhora poderá procurar um Juizado de Pequenas Causas próximo da sua residência. Como o custo é inferior a 20 salários mínimos, se ajuizar a ação pelo juizado, a senhora não terá que pagar taxas judiciais e não terá que contratar um advogado.
Quando for ao juizado, leve também uma cópia do seu RG, CPF, cartão do plano de saúde, contrato do plano de saúde (se tiver), últimos 3 comprovantes de pagamento da mensalidade do plano de saúde, laudos de exames que atestem o seu quadro clínico, o relatório médico, o pedido feito para a operadora de saúde e a negativa de cobertura.
É bastante provável que, se tiver todos esses documentos, a senhora consiga uma liminar para o seu tratamento em menos de uma semana.
Atenciosamente,
Adriana Berti
24 de abril, 2018
Olá meu nome é Adriana Berti de São Paulo e tenho esclerose múltipla. Meu remédio é de alto custo, o Natalizumabe paraque entrou esse ano na ANS. O Valor da medicação pode entrar no cálculo de coparticipação? Meu esposo mudou recentemente para o convênio Bradesco da empresa e há 30% de coparticipação e a medicação custa em torno de R$7000, não temos condições de arcar. E os exames rotineiros exigidos para acompanhar a doença, faço pelo menos 3 ressonâncias 2 x ao ano, como fica a coparticipação? Obrigada!
Rodrigo Araújo
24 de abril, 2018
Olá Sra. Adriana.
Já está sendo cobrada a coparticipação?
É preciso verificar o contrato. Não existe hoje uma regulamentação para a coparticipação e vale aquilo que a operadora estabelece em contrato, podendo o consumidor impugnar aquilo que entender abusivo.
A regulamentação sobre coparticipação e franquia está prevista para entrar em vigor entre o segundo semestre desse ano e o primeiro semestre do ano que vem, mas só incidirá sobre os contratos assinados a partir da data em que a regulamentação entrar em vigor.
Atenciosamente
Carlos
20 de abril, 2018
Boa tarde,
O médico oncologista do meu pai que tem 83 prescreveu HEMAX 40.000 injetável para ser administrado em uma unidade credenciada tem em vista ele ter insuficiência renal e sarcoma de peritôneo de baixo grau, estão por isso com uma anemia severa. A operadora do plano está negando considerando que não estaria coberto pelo rol da ANS, visto que a anemia não seria efeito de tratamento quimioterápico.
Rodrigo Araújo
20 de abril, 2018
Olá Sr. Carlos.
Antes de ver o seu comentário, vi seu e-mail e respondi diretamente ao senhor.
Caso tenha outras dúvidas, fique à vontade para nos contatar.
Abraços,
Fernanda
09 de abril, 2018
Olá meu sobrinho tem uma doença auto imune e precisa tomar SANDIMMUN NEORAL 100 ml ou CICLOSPORINA ORAL e a Unimed precisa da lei que a obriga a fornecer esse medicamento
Rodrigo Araújo
11 de abril, 2018
Olá Sra. Fernanda.
Neste caso, o caminho mais fácil é o SUS, pois este medicamento faz parte da lista de assistência farmacêutica do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_nacional_medicamentos_rename_2017.pdf
Alina
06 de março, 2018
Meu pai está com metástase no fígado e cada dia que se passa é fundamental no seu tratamento, porém o convênio alega já ter autorizado, mas garantem que por lei eles possuem um prazo de até 20 dias após a data de autorização e não data do pedido médico pra entregarem o medicamento, e que, portanto, nem uma liminar do juiz pode obrigá-los a comprar o medicamento antes. Essa informação procede?
Rodrigo Araújo
07 de março, 2018
Boa tarde Sra. Alina.
Tudo dependerá de como foi feito o pedido médico. Se o médico pediu o tratamento em regime de emergência (é importante que conste a palavra urgência ou emergência no pedido do médico) e justificou os riscos a que o paciente está submetido se não for iniciado imediatamente o tratamento, a operadora terá que disponibilizar o medicamento/tratamento imediatamente.
Se o médico não relatou a emergência, a operadora tem prazo de 10 dias úteis para medicamentos quimioterápicos ambulatoriais (administrados no ambulatório), mas esse prazo também pode ser considerado para medicamentos quimioterápicos orais (administrados em casa).
Para tratamentos eletivos (cirurgias não urgentes, por exemplo), o prazo é de até 21 dias úteis.
Segue link com descrição dos prazos para atendimento no site da ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1251-periodo-de-utilizacao-do-plano-e-prazos-maximos-de-atendimento
Eloise salamaia
22 de fevereiro, 2018
Olá, gostaria de saber se a desmopressina (nome comercial ddavp) entra na lista. Obrigada!
Rodrigo Araújo
23 de fevereiro, 2018
Olá Sra. Eloise. A cobertura da desmopressina não é obrigatória por parte dos planos de saúde, mas o medicamento é distribuído pelo SUS em dois tipos de apresentação: a administrada via solução nasal através de tubo plástico e a administrada por spray nasal. Em dezembro de 2017, o CONITEC aprovou a incorporação na lista do SUS da desmopressina administrada via oral para diabetes insípido. O SUS tem até 180 dias contados dessa aprovação para passar a distribuir o medicamento também na forma oral (comprimidos).
tysabri
22 de fevereiro, 2018
este medicamento é usado em pacientes com esclerose multipla, a unimed é obrigada a fornecer?
Rodrigo Araújo
22 de fevereiro, 2018
Olá Sra. Ana Rita.
O natalizumabe, que adota o nome comercial de Tysabri, foi incluído na lista de medicamentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde na atualização do rol da ANS que entrou em vigor em janeiro deste ano.
Portanto, a resposta é sim. A Unimed é obrigada a fornecer o medicamento.
Abraços
André Abraão
20 de fevereiro, 2018
Gostaria de parabenizá-lo por esta iniciativa de tentar elucidar nossas dúvidas, porém a minha permanece pois não achei o medicamento que minha mãe utiliza. Gostaria de saber se existe algum link, site ou coisa parecida que dê a relação completa dos medicamentos cobertos pelos planos de saúde. Muito obrigado pela atenção.
Rodrigo Araújo
21 de fevereiro, 2018
Olá Sr. André.
Muito obrigado.
Não existe uma única lista de medicamentos. Qualquer medicamento administrado em regime de internação hospitalar ou ambulatorial deverá ser coberto pelo plano de saúde. Evidentemente, alguns remédios são glosados pela operadora sob diversas justificativas e é necessário analisar caso a caso. A maioria dessas negativas de cobertura é abusiva.
Existe uma lista de medicamentos orais antineoplásicos ou relacionados ao tratamento oncológico que também devem ser cobertos pelos planos de saúde, ainda que sejam utilizados fora do ambiente hospitalar. Essa lista está no rol da ANS, que foi atualizado em janeiro de 2018 e tem previsão de nova atualização para janeiro de 2020.
Normalmente, remédios comuns de uso diário, tais como os medicamentos para hipertensão, diabetes, etc, não são cobertos.
Se o senhor achar mais fácil, me informe o nome do medicamento que sua mãe utiliza e eu lhe respondo se ele é ou não coberto.
Abraços,
Deixe seu Comentário
Preencha corretamente todos os campos
