Alteração da Lei dos Planos de Saúde – Como é hoje e o que pode mudar
Pendente de votação desde 2006, o projeto de lei – PL 07419/2006, que altera a Lei dos planos de saúde – Lei n. 9.656/98 – voltou a tramitar na Câmara dos Deputados e entrou, inclusive, na pauta de urgência. Entre as principais alterações sugeridas, o projeto prevê alterações na regra do reajuste etário, troca de plano de saúde sem carência, tratamentos preventivos, volta dos planos de saúde individuais, entre outros temas.
Confira abaixo um resumo das principais alterações propostas, suas consequências e como ela afetará o consumidor.
Alterações Positivas para o Consumidor 
Parcelamento do reajuste etário previsto para 59 anos
Como é hoje?
Atualmente, existem 10 faixas etárias de reajuste e o último reajuste etário é aplicado quando o consumidor completa a idade de 59 anos.
O valor dessa última faixa etária (a de 59 anos ou mais) não pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa etária (a de 0 a 18 anos). Assim, se o valor da primeira faixa etária – 0 a 18 anos – for de R$ 500,00, o reajuste decorrente do implemento da idade de 59 anos poderá elevar o valor da mensalidade para, no máximo, R$ 3.000,00.
O consumidor, portanto, paga aos 59 anos de idade o valor máximo previsto para o seu plano de saúde.
O que muda?
O índice do reajuste estabelecido para a última faixa etária – a de 59 anos – será diluído em 5 parcelas, a primeira aos 59 anos, a segunda aos 64 anos, a terceira aos 69 anos, a quarta aos 74 anos e a quinta aos 79 anos.
Cada parcela poderá ser de, no máximo, 20% do índice estabelecido para a faixa etária de 59 anos.
Fica mantida a regra de que o valor da última faixa etária não será superior a 6 vezes o valor da primeira faixa etária.
Assim, o consumidor somente irá pagar o valor máximo decorrente do reajuste etário ao completar 79 anos.
Considerando o mesmo exemplo citado acima, se o valor da primeira faixa etária for de R$ 500,00, o consumidor somente pagará o valor máximo de R$ 3.000,00 quando completar 79 anos ao invés de já pagar esse montante aos 59 anos.
A alteração, portanto, é positiva para o consumidor, pois, durante 20, irá pagar menos do que teria que pagar de acordo com a regra atual.
Quais são os riscos?
Atualmente, as operadoras concentram altos percentuais de reajuste para a última faixa etária.
Considere, por exemplo, que a operadora estabeleça um índice de reajuste de 12% para a penúltima faixa etária – a de 54 anos – e um índice de reajuste de 90% para a última faixa etária nos contratos atuais.
Para contornar a nova regra, basta que a operadora inverta os índices acima mencionados, estabelecendo um índice de 90% para a faixa etária de 54 anos e de 12% para a faixa etária de 59 anos.
Se fizer isso, o consumidor já terá que pagar aos 54 anos um valor muito elevado e de nada adiantará a diluição do índice do reajuste etário de 59 anos em 5 parcelas quinquenais.
Tratamentos preventivos
Como é hoje?
A lei garante a cobertura para o tratamento de todas as doenças relacionadas na classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde.
Portanto, se não existir a doença, o plano de saúde não está obrigado a cobrir o procedimento indicado pelo médico, salvo se este procedimento estiver incluído no rol de coberturas obrigatórias instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Há alguns anos, as operadoras de saúde negavam a cobertura da cirurgia de mastectomia preventiva indicada para mulheres que tinham histórico familiar de câncer de mama associado ao resultado de testes genéticos que indicam a predisposição para desenvolver a doença.
Como estas mulheres não tinham câncer de mama, a operadora alegava que não havia cobertura contratual para a mastectomia preventiva, pois não havia doença a ser tratada.
O que muda?
A lei passa a garantir a cobertura de procedimentos preventivos e tratamento das doenças relacionadas na classificação internacional de doenças da Organização Mundial de Saúde.
Com isso, haverá a obrigatoriedade de cobertura de testes genéticos e outros tratamentos preventivos.
Ainda em relação à prevenção, a lei estabelece a cobertura de vacinas desde quando forem solicitadas pelo médico assistente, estejam homologadas pela Anvisa e desde que não constem do calendário nacional de imunização ou, se constarem, forem restritas a um determinado grupo de pessoas.
Troca de plano de saúde sem carência
Como é hoje?
Só é possível através da portabilidade, mas os requisitos exigidos pela Agência Nacional de Saúde são extremamente difíceis de serem cumpridos, o que torna a portabilidade inviável na grande maioria dos casos.
Para saber mais sobre as regras atuais para pedir a portabilidade, acesse: https://www.rodrigoaraujo.pro/artigos/portabilidade-de-carencias-do-plano-de-saude/
O que muda?
O consumidor poderá migrar entre planos individuais e/ou coletivos e aproveitar todos os prazos de carência já cumpridos no plano de origem, desde que esteja adimplente com o pagamento das mensalidades; o plano de origem esteja vigente; o plano de destino não esteja suspenso perante a ANS em razão de má prestação dos serviços; e o preço da mensalidade do plano de destino seja igual ou inferior ao do plano de origem.
Se o plano de destino tiver cobertura mais abrangente do que a do plano de origem, a operadora poderá exigir o cumprimento dos prazos de carência apenas para essa cobertura mais abrangente.
Plano individual para idoso que teve o plano coletivo rescindido
Como é hoje?
Os contratos de planos de saúde coletivos por adesão e coletivos empresariais podem ser rescindidos imotivadamente pela operadora de saúde após o término do primeiro período de vigência (primeiros 12 meses) e mediante aviso prévio de 60 dias.
Os beneficiários desses contratos coletivos cancelados têm que contratar um outro plano de saúde se desejarem manter o serviço e, além de haver poucas opções de contratação disponíveis no mercado, ainda terão que cumprir novos prazos de carência, inclusive o prazo de carência para doença preexistente, que é de 24 meses de contratação.
O que muda?
No caso de haver rescisão do contrato coletivo, a operadora terá que disponibilizar um plano de saúde individual para quem for idoso e todas as carências já cumpridas pelo consumidor no plano de saúde coletivo rescindido deverão ser aproveitadas no novo contrato individual.
Crítica
Apesar de ser uma medida muito positiva, a proposta de alteração da Lei não estendeu essa garantia aos pacientes portadores de graves doenças.
A proposta também não estabeleceu critérios para composição do preço desse plano de saúde individual e, com isso, a operadora poderá tornar inviável a adesão do idoso ao plano individual se o preço for muito maior do que aquele que era cobrado no contrato coletivo.
Manutenção do plano de saúde empresarial por aposentados
Como é hoje?
Quem contribui com o pagamento da mensalidade do plano de saúde disponibilizado pelo empregador enquanto for empregado e se aposentar, tem direito de manter o plano após o término do vínculo de emprego pelo período de 01 ano para cada ano que tiver contribuído.
Atualmente, o aposentado que contribuir pelo período de 10 anos ou mais poderá manter o plano de saúde após a rescisão do contrato de trabalho por tempo vitalício.
O que muda?
O tempo de contribuição necessário para ter direito à manutenção do plano de saúde por tempo vitalício foi reduzido de 10 para 5 anos.
Volta dos planos de saúde individuais
Como é hoje?
A maioria das grandes operadoras de saúde deixou de comercializar planos de saúde individuais por se tratarem de produtos em que o reajuste anual está limitado ao índice estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não podem ser rescindidos imotivadamente pela operadora. A rescisão só é permitida em caso de inadimplemento ou fraude.
Além disso, o plano de saúde individual é o único produto que pode ser contratado por qualquer pessoa, sem restrições.
O plano de saúde coletivo por adesão é contratado por uma associação, sindicato ou entidade representativa de uma categoria profissional e disponibilizado apenas para pessoas que tenham vínculo com essa empresa contratante.
Já o plano de saúde coletivo empresarial é disponibilizado apenas para quem é sócio ou empregado da empresa que contratou esse produto perante a operadora.
O que muda?
Muitos consumidores que não conseguem contratar um plano de saúde porque não estão vinculados à nenhuma associação ou entidade que disponibilize um plano coletivo por adesão e também não são sócios ou empregados em uma empresa que oferece plano de saúde empresarial voltarão a contar com a opção de contratar planos individuais.
Consumidores que são beneficiários de planos coletivos também poderão migrar para planos individuais, até mesmo sem carência e, com isso, sofrer reajustes anuais menores.
O preço desse plano individual, no entanto, tende a ser maior do que o dos planos coletivos, mas como o reajuste dos planos individuais é inferior ao dos coletivos, a migração compensa se o objetivo for o de manter o plano individual a longo prazo.
Alterações Negativas para o Consumidor
Afastamento do Código de Defesa do Consumidor
Como é hoje?
A lei estabelece que o Código de Defesa do Consumidor se aplica, de forma subsidiária, aos contratos de planos de saúde.
O Código de Defesa do Consumidor é uma das principais “armas” que o usuário tem para lutar por seus Direitos quando estes são violados pela operadora de saúde e é com base em seus artigos que o Juízes proferem a maioria das decisões que condenam a operadora de plano de saúde a custear tratamentos médicos.
O que muda?
O projeto de alteração da Lei manteve a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, mas estabeleceu que esta aplicação subsidiária não pode desconsiderar a segmentação contratada, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, procedimentos não aprovados pelos conselhos profissionais na área da saúde, nem medicamentos não registrados pela Anvisa.
Dessa forma, se o consumidor ajuizar uma ação judicial para requerer, por exemplo, a cobertura de um tratamento médico que foi negado pela operadora sob a justificativa de que esse tratamento não consta do rol de procedimentos estabelecido pela ANS, o juiz não poderá mais aplicar o Código de Defesa do Consumidor e decidir pela abusividade da negativa, pois essa abusividade é reconhecida, justamente, porque viola o Código de Defesa do Consumidor.
Manutenção da rede credenciada
Como é hoje?
A operadora de saúde tem o dever de manter todos os estabelecimentos credenciados. Eventual exclusão somente poderá ser feita mediante autorização da ANS e, também, mediante inclusão de outro prestador de serviço equivalente àquele que foi excluído.
O que muda?
A operadora de saúde continua tendo o dever de informar à ANS sobre eventual redimensionamento da rede credenciada e a ANS passa a ter o prazo de 180 dias para aprovar essa alteração. Se a ANS não se manifestar nesse prazo, considera-se aprovada pela ANS.
Núcleo de Apoio Técnico (NAT)
Como é hoje?
O NAT foi criado por determinação do Conselho Nacional de Justiça e tem a função de auxiliar juízes a dirimir dúvidas relacionadas a questões médicas.
Atualmente, a instalação do NAT nos Tribunais é apenas uma recomendação do Conselho Nacional de Justiça.
O que muda?
Antes de decidir sobre pedidos de liminares que objetivam a cobertura de tratamentos médicos, os juízes terão que submeter a demanda à análise do NAT.
Crítica
Os médicos que integram o NAT não são remunerados pelo Poder Judiciário e, em muitos casos, são “indicados” pelas operadoras de saúde. Sendo, portanto, médicos das operadoras de saúde, não há como presumir isenção em seus pareceres.
Além disso, o médico do paciente tem muito mais autoridade para decidir qual é o melhor tratamento, pois ouviu todo o relato do paciente, analisou toda a história clínica, exames e fez a anamnese do paciente.
Já o médico do NAT tem que basear seu parecer apenas nos documentos existentes no processo. Isso sem falar na especialidade de cada médico.
Multa para as operadoras
Como é hoje?
Atualmente, a multa prevista para operadoras de saúde que negarem atendimento médico previsto em Lei pode chegar a R$ 80.000,00, mas a operadora tem possibilidade de conseguir descontos que podem chegar a até 80% desse valor.
O que muda?
O valor da multa passará a considerar a gravidade da infração, as consequências geradas para o paciente e o porte econômico da operadora. Também será criado um sistema de agravantes e atenuantes.
O valor máximo da multa por negativa de cobertura ficará limitado a 10 vezes o valor do tratamento. Se houver reincidência, o valor poderá ser ampliado para até 30 vezes o custo do tratamento negado, limitado ao máximo de R$ 1.000.000,00.
