O dano moral e os usuários de planos de saúde

Ao contratar um plano de saúde, o indivíduo acredita que terá cobertura para todos os tratamentos de que necessitar. No entanto, quando se depara com essa necessidade, ele é surpreendido com negativas de cobertura lastreadas em uma infinidade de razões.

Entre todos os motivos que ocasionam negativas, em comum, pode-se constatar que todos são tratamentos dispendiosos.

O Judiciário brasileiro é, majoritariamente, favorável ao usuário de plano de saúde no sentido de determinar que a operadora do plano arque com as despesas do tratamento.

No que alude ao dano moral, por muito tempo, havia se consolidado o entendimento de que a mera negativa de cobertura não gera esse tipo de dano, mas sim o que se convencionou chamar por “mero dissabor”.

Nos Tribunais de Justiça Estaduais, esse entendimento ainda é majoritário.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) é a última instância para apreciação de recursos que versam sobre essa natureza e é importante destacar que a extensa maioria das ações judiciais que discutem sobre tratamentos negados por operadoras de saúde finda nos Tribunais Estaduais.

Para subirem até o STJ é necessário que preencham rigorosos requisitos de admissibilidade.

Não é por outro motivo que um recente estudo divulgado pela Faculdade de Direito da USP relata apenas 95 decisões, até junho de 2008, sobre disputas que envolvem essa discussão no STJ e, dentre essas 95 decisões, observe-se que apenas 28 delas envolvem pedido de reparação por danos morais, concedido em 68% dos casos, o que resulta em apenas 19 decisões, em um universo de milhões de ações judiciais que versam sobre planos de saúde (1).

Ao analisar recentes decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em ações dessa natureza, ainda é predominante o entendimento de que: “…Danos Morais – Inocorrência – Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação…” (TJSP, Ap. n. 648.581.4/0-00, j. em 06.08.2009); “…Dano Moral – Inocorrência – Negativa fundada em cláusula contratual que, embora abusiva, não se mostra apta a ensejar danos dessa natureza…” (TJSP, Ap. n. 425.990.4/0-00, j. em 05.08.2009); “…Interpretação de disposições contratuais não afronta a dignidade da pessoa humana. Dano moral não se faz presente…” (TJSP, Ap. n. 443.989.4/8-00, j. em 16.07.2009).

Necessário destacar que, nessas ações, o paciente (consumidor) conseguiu êxito em obter o tratamento médico, frustrando-se, apenas, no que se refere à indenização por dano moral.

Decisões como essas têm efetiva possibilidade de serem modificadas pelo STJ que, dentre outras funções, tem o escopo de pacificar a jurisprudência nacional.

Situação semelhante ocorreu com a discussão acerca da abusividade ou não do reajuste por mudança de faixa etária para o usuário que atinge a condição jurídica de idoso (60 anos).

O Estatuto do Idoso entrou em vigor no ano de 2004 e proibiu que o valor da mensalidade do plano de saúde fosse reajustado após 60 anos de idade. Desde então, as operadoras de saúde reformularam seus contratos para inserir as 10 faixas de reajustes antes de o usuário completar essa idade.

Mas como ficaram os planos que já haviam sido contratados antes do Estatuto do Idoso?

Para esses contratos, havia previsão de reajuste por mudança de faixa etária programado e descrito em contrato para idade superior aos 60 anos.

Como são contratos celebrados antes da vigência do Estatuto do Idoso, o Judiciário entendia que deviam respeitar a legislação vigente à época em que foram avençados, sendo, portanto, permitidos os reajustes por mudança de faixa etária após 60 anos de idade.

Bastou o STJ mudar esse entendimento, em uma decisão proferida em março de 2008, que todos os tribunais estaduais e juízes de primeira instância passaram a considerar abusivos os reajustes, mesmo para os contratos anteriores ao Estatuto do Idoso.

No caso dos danos morais, não houve uma legislação que mudou a forma como eram interpretados.

Qual foi, então, o motivo que ensejou essa mudança de entendimento pelo Judiciário?

Oficialmente não se justifica.

Em nossa opinião, a análise dessa justificativa é mais complexa.

Ações contra operadoras de saúde para garantir tratamentos avolumam as mesas de juízes e desembargadores. Além da imensa demanda por esse tipo de ações, elas requerem apreciação imediata dos juízes, pois o paciente não tem como esperar o transcurso normal de um processo para, após, ser tratado. Há risco de morte ou de comprometimento severo da saúde do paciente.

A jurisprudência já pacificou o entendimento de que a conduta das operadoras é abusiva.

Qual a razão, então, de as operadoras continuarem a negar atendimento se têm conhecimento de que serão judicialmente obrigadas a arcar com as despesas do tratamento e ainda terão de pagar pelo serviço dos advogados e pelas custas processuais?

Diariamente, há muitas negativas das operadoras de saúde. Dentre os pacientes que sofrem com essas negativas, seja por falta de informação ou pela própria aflição que vivenciam quando padecem com a doença, há muitos que deixam de buscar por seus direitos.

Somente uma pequena parcela busca a via judicial e, na prática, aqueles que deixaram de postular por seus direitos proporcionam uma redução de custos para a operadora que cobre os gastos com as despesas ocasionadas pelos poucos que demandam judicialmente.

O cálculo é aritmético: valor economizado com o número total de negativas, subtraído do montante gasto com a pequena parcela de usuários que buscou o poder judiciário e conseguiu a cobertura para o tratamento.

E o resultado é que, ainda, é financeiramente vantajoso defender-se judicialmente do que liberar, indiscriminadamente, tais procedimentos.

E onde entra o dano moral nessa conta?

Por não ser (até então) condenada a pagar por danos morais, a operadora de saúde encontra mais um fator aritmético para subtrair do resultado (despesas).

Entrementes, um dos pressupostos do dano moral é que a indenização seja preocupante para o ofensor de tal forma que o faça modificar seu posicionamento. E a concessão da reparabilidade (valor da indenização) deve ter expressão na medida em que seja valorizada pelo ofensor.

Com o posicionamento do Judiciário brasileiro em condenar as operadoras dos planos e seguros de saúde privados a pagar por danos morais pela simples negativa de cobertura do tratamento, a “conta matemática” alhures mencionada passa a sofrer outros impactos.

Atualmente, ainda são poucas as condenações por dano moral, mas a partir do momento em que as decisões do STJ nesse sentido se tornarem maioria nas cortes estaduais e, conseqüentemente, nas sentenças proferidas por juízes de primeira instância, o que é uma tendência, os gastos com indenizações irão impactar diretamente nos interesses das operadoras de saúde e, quiçá, poderão interferir na análise mais “branda” da justificativa para negativas de tratamentos médico-hospitalares.

A conseqüência está diretamente relacionada com o número de ações judiciais, o que corrobora em desafogar o poder judiciário.

Tendo em vista que a posição, quase absoluta, da Justiça em condenar as operadoras a cobrir os tratamentos negados não foi o bastante para modificar a postura por elas adotada até então, talvez a indenização por danos morais seja o contrapeso da balança.

Maior custo em decorrência de condenações auxilia em estabelecer um menor número de negativas e, por sua vez, um menor número de ações judiciais, desafogando o Judiciário e compelindo o Poder Legislativo a regulamentar, adequadamente, o setor.

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(1) O Estado de S.Paulo, Caderno Vida &, “Usuário de plano tem indenização em 68% dos casos”, por Fabiana Leite, em 16.08.2009. Disponível em http://www.estadao.com.br/estadaodehoje/20090816/not_imp419468,0.php