A instituição hospitalar como terceiro interessado na relação processual entre o paciente e o plano de saúde

Autor: Julius Cesar Conforti

Data: Março/2007

Há muito tempo, a questão da saúde privada no Brasil é controvertida. A discussão travada entre consumidores e planos de saúde…

Há muito tempo, a questão da saúde privada no Brasil é controvertida. A discussão travada entre consumidores e planos de saúde está cada vez mais acirrada e, constantemente, tem sido levada para análise do Poder Judiciário. Mas a “guerra” entre as operadoras de saúde e os usuários e tais serviços afeta, também os hospitais.

É muito comum que pacientes necessitando de atendimentos de urgência/emergência, ao fazerem uso de um hospital, credenciado pela operadora de saúde, da qual são clientes, por exemplo, acreditem que as despesas decorrentes serão cobertas pelo convênio médico. Posteriormente, no entanto, descobrem que os procedimentos realizados foram glosados pelo plano de saúde, havendo a necessidade, por conseqüência, de pagamento ao hospital. E aí, muitas vezes, surge a dificuldade de o hospital receber o crédito que possui.

As negativas dadas pelos planos de saúde são embasadas em contratos de prestação de serviços médico-hospitalares, os quais, na maioria das vezes, possuem cláusulas abusivas, unilateralmente impostas pelas empresas de prestação de serviços médico-hospitalares.

Desde 1999, está em vigor a Lei n. 9656/98, que regulamenta a atividade das empresas de plano e de seguro-saúde no Brasil. A referida legislação trouxe algumas garantias adicionais aos consumidores, tais como a expressa cobertura para próteses e órteses, quando diretamente relacionadas ao ato cirúrgico. Antes da entrada em vigor do mencionado dispositivo legal, era habitual que pacientes cardíacos que necessitassem da colocação de stent, por exemplo, tivessem a cobertura negada. Todavia, os “benefícios” trazidos pela Lei 9656/98, somente são aproveitados pelos consumidores que contratam um plano de saúde ou apólice de seguro-saúde após 01/01/1999, ou fizeram a adaptação do contrato antigo.

Grande parte dos cidadãos que possuem plano de assistência privada à saúde, no entanto, estão vinculados às empresas prestadoras dos serviços médicos, por meio dos chamados contratos “antigos” (firmados antes da vigência da Lei 9656/98). De qualquer forma, para a efetiva prestação dos serviços médico-hospitalares contratados, os consumidores têm de se socorrerem ao Poder Judiciário, a fim de que as cláusulas limitadoras existentes nos contratos sejam declaradas nulas, por força do Código de Defesa do Consumidor, ou para que a interpretação da Lei 9656/98 seja dada de forma correta e também em conformidade com a legislação.

A crescente busca dos consumidores pela resolução dos conflitos com as operadoras de saúde, mediante a intervenção do Judiciário, faz com que os hospitais estejam preparados a lidar com essa realidade. É aconselhável que, ao existir uma liminar garantindo atendimento a um determinado paciente, à custa do convênio médico, o hospital solicite do próprio consumidor a comunicação formal do Poder Judiciário, por meio de ofício, por exemplo. O objetivo da comunicação formal é deixar claro para o hospital quem é o responsável pelo pagamento das despesas, bem como quais os procedimentos autorizados por força da determinação judicial.

O hospital sempre recebe pelo serviço prestado em razão de uma decisão judicial. O que ocorre é que, dependendo da postura da operadora de saúde judicialmente demandada, é necessário que o hospital intervenha no processo promovido pelo consumidor, como terceiro interessado, a fim de garantir o recebimento da conta hospitalar. O judiciário, ao determinar que o nosocômio preste atendimento ao consumidor, também deve assegurar se o serviço será devidamente remunerado. Há casos em que os juízes determinaram o bloqueio de contas correntes das operadoras de saúde para que as despesas hospitalares fossem solvidas.

Portanto, para que os hospitais tenham garantido o recebimento dos serviços prestados por força de liminar, se faz necessário que exijam a comunicação formal do Poder Judiciário, que acompanhem, se possível, o andamento da ação judicial, uma vez que a liminar pode ser revogada a qualquer momento. Ademais, no caso de não pagamento da conta hospitalar pelas operadoras de saúde, há a possibilidade de ingresso como terceiro, nos autos em que fora concedida a ordem judicial, solicitando o pagamento do crédito. Vale ressaltar, também, que o hospital pode receber o pagamento de multa fixada pelo juiz da causa, em razão do descumprimento da operadora de saúde.