07 de maio – Dia do Oftalmologista
Cuide bem de seus olhos. Conheça seus direitos e saiba quais são as principais causas de ações na justiça relacionadas à saúde dos olhos.
CIRURGIA REFRATIVA
A Cirurgia Refrativa consiste no procedimento cirúrgico para correção da miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia.
PLANOS DE SAÚDE
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NEGATIVA DAS OPERADORAS |
POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA |
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CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98 |
Existência de Cláusula expressa de exclusão |
O judiciário tem determinado que o plano de saúde arque com os custos da cirurgia, ainda que exista exclusão contratual, quando o MÉDICO comprova a necessidade do paciente se submeter ao procedimento cirúrgico, desde que não tenha caráter estético. |
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CONTRATOS POSTERIORES À LEI E/OU ADAPTADOS |
Ausência dos requisitos estipulados pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementa – ANS |
O judiciário tem determinado que o plano de saúde arque com os custos da cirurgia, independentemente de o paciente não se enquadrar nas diretrizes da ANS, desde que o MÉDICO comprove a necessidade do paciente se submeter ao procedimento e aponte os riscos a que o paciente está suscetível a enfrentar, caso não seja realizada a cirurgia. |
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
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Cobertura Prevista SUS |
NEGATIVA QUE O SUS PODE APRESENTAR |
POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA |
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O procedimento é coberto, desde que haja a indicação médica da equipe do SUS. |
Ausência de indicação médica do SUS ou de vaga e médico para a realização do procedimento. |
O judiciário tem determinado que o SUS realize a cirurgia com urgência, desde que o médico comprove a impossibilidade de o paciente aguardar. O relatório com a justificativa de urgência poderá ser feito até mesmo por um médico particular. |
FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR, COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA)
PLANOS DE SAÚDE
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NEGATIVA |
POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA |
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CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98 |
Procedimento coberto, mas há negativa de cobertura para a lente intraocular (exclusão contratual para próteses e órteses) |
O judiciário considera a negativa do plano de saúde abusiva, mesmo existindo exclusão no contrato, quando o MÉDICO justifica a necessidade da cirurgia e dos materiais e a relevância para a saúde do paciente. |
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CONTRATOS POSTERIORES À LEI E/OU ADAPTADOS |
Divergência entre a lente intraocular coberta pelo plano/seguro de saúde e a lente solicitada pelo médico assistente. |
O Judiciário acolhe o pedido do paciente, quando o MÉDICO comprova a inexistência de lente similar e de mesma qualidade da lente solicitada por ele e a relevância para a saúde do paciente. |
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
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Cobertura Prevista SUS |
NEGATIVA QUE O SUS PODE APRESENTAR |
POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA |
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O procedimento é coberto, desde que haja a indicação médica da equipe do SUS. |
O procedimento é coberto, desde que haja a indicação médica da equipe do SUS. Ausência de indicação médica do SUS ou de vaga e médico para a realização do procedimento. |
É possível acionar a Justiça e solicitar urgência, ainda que não tenha vaga ou o pedido médico não seja da equipe médica do SUS, desde que a urgência seja comprovada. |
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO / TRATAMENTO DA DMRI – DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE
Esse tratamento é uma terapêutica oftalmológica no qual é realizada a aplicação de medicamentos através de “Injeção intravítrea”, com o intuito de bloquear em parte ou totalmente a angiogênese local.
PLANOS DE SAÚDE
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NEGATIVA |
POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA |
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CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98 |
Procedimento Negado Exclusão contratual |
É majoritário o posicionamento da Justiça de que, mesmo para os pacientes que não se enquadram nas diretrizes da ANS ou possuam contratos anteriores à Lei 9.656/98, com exclusão contratual, o plano de saúde deve custear o tratamento com o medicamento, já que a responsabilidade pela indicação clínica do tratamento é do médico assistente e o plano de saúde não pode interferir na conduta clínica. |
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CONTRATOS POSTERIORES À LEI E/OU ADAPTADOS |
Ausência dos requisitos estipulados pelas Diretrizes de Utilização |
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
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Cobertura Prevista SUS |
NEGATIVA QUE O SUS PODE APRESENTAR |
POSICIONAMENTO TRIBUNAL DE JUSTIÇA |
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O procedimento é coberto, com a droga Avastin (bevacizumabe) desde que haja a indicação médica da equipe do SUS. |
Falta da medicação no SUS ou negativa de cobertura para a droga Lucentis (ranibizumabe), que não é coberta pelo SUS. |
É possível acionar a Justiça e solicitar o fornecimento do medicamento, ainda que esteja em falta no sistema público. O paciente consegue o medicamento Lucentis na justiça, se comprovar que o Avastin não surtiu o efeito esperado e que o Lucentis é mais seguro e eficaz |
